2) вульвовагинита на фоне красного плоского лишая
3) инородного тела во влагалище (+)
4) кандидозного вульвовагинита
Обильные гноевидные, нередко зловонные выделения с примесью крови у девочки дошкольного возраста типичны для длительно находящегося во влагалище инородного тела. Наиболее часто обнаруживаются фрагменты туалетной бумаги, мелкие детали игрушек и другие небольшие предметы. Сочетание патологических выделений и кровомазания у ребёнка до менархе рассматривается как важный диагностический признак влагалищного инородного тела.
Патогенез связан с механическим раздражением и повреждением тонкой гипоэстрогенной слизистой оболочки влагалища. Задержка отделяемого вокруг предмета, бактериальная колонизация и воспалительная реакция приводят к неспецифическому вагиниту, образованию гнойного экссудата, эрозий и грануляционной ткани; контактная травматизация воспалённой слизистой обусловливает примесь крови. При продолжительном нахождении предмета возможны изъязвление, восходящая инфекция, стеноз влагалища и формирование свищей.
Первичное обследование включает анамнез и бережный осмотр наружных половых органов и преддверия влагалища. При обильном или зловонном отделяемом материал для микробиологического исследования получают с области интроитуса; слепое инструментальное исследование и глубокие влагалищные мазки у ребёнка не выполняют. Если предмет не визуализируется, показаны консультация детского гинеколога и вагиноскопия, при необходимости под анестезией, с одновременным удалением инородного тела и санацией влагалища.
| Состояние | Характерные проявления | Дифференциальные признаки |
|---|---|---|
| Инородное тело влагалища | Стойкие обильные гнойные или зловонные выделения, кровомазание | Одностороннее или локальное воспаление; отсутствие эффекта от обычной терапии; подтверждение при вагиноскопии |
| Неспецифический вульвовагинит | Гиперемия, зуд, жжение, дизурия, умеренные выделения | Связан с раздражителями, недостаточной гигиеной или бактериальной флорой; кровь обычно появляется лишь при выраженных экскориациях |
| Кандидозный вульвовагинит | Интенсивный зуд, эритема, белые творожистые выделения | В возрасте от 2 лет до пубертата встречается редко; следует искать недавнюю антибиотикотерапию, сахарный диабет или иммунодефицит |
| Красный плоский лишай | Эрозивные или папулёзные поражения слизистых, болезненность, жжение | Обычно имеются характерные изменения кожи или других слизистых; изолированные обильные гнойно-кровянистые выделения нетипичны |
| Аномалии половых органов | Нарушение оттока секрета, образование гидрокольпоса, боли, дизурия | Диагноз устанавливают при осмотре и ультразвуковом исследовании; гнойное отделяемое возникает только при инфекционном осложнении |
| Травма или сексуализированное насилие | Кровотечение, боль, повреждения промежности, иногда патологические выделения | Требуются тщательная документация, оценка сопутствующих травм и обследование специально подготовленными специалистами |
Основным лечебным мероприятием является полное удаление предмета, после чего воспалительные проявления обычно быстро регрессируют. Антибактериальную терапию назначают не автоматически, а при клинически значимой инфекции и с учётом результатов посева. Сохраняющиеся после удаления выделения требуют исключения остаточных фрагментов, повреждения слизистой и другой органической патологии. При любых признаках травмы или обстоятельствах, вызывающих подозрение на насилие, обследование проводят по специализированному междисциплинарному алгоритму.