2) осложнение респираторного дистресс-синдрома (РДС)
3) внутриутробное инфицирование
4) аспирация в родах
Поздняя неонатальная пневмония у недоношенного ребёнка чаще развивается как осложнение постнатальной респираторной вирусной инфекции. Незрелость врождённого и адаптивного иммунитета, дефицит трансплацентарно полученных иммуноглобулинов, сниженная мукоцилиарная защита и слабый кашлевой рефлекс облегчают распространение инфекции в нижние дыхательные пути. Повреждение вирусом эпителия бронхов нарушает клиренс секрета и повышает вероятность вторичной бактериальной суперинфекции.
Респираторный дистресс-синдром является неинфекционным состоянием, обусловленным дефицитом сурфактанта; он повышает риск пневмонии, но сам по себе не считается её основной причиной. Внутриутробное инфицирование обычно проявляется врождённой или ранней неонатальной пневмонией в первые часы и сутки жизни, а аспирационные поражения связаны с попаданием мекония, околоплодных вод или молока в дыхательные пути и также имеют раннее начало.
В пользу поздней пневмонии свидетельствуют ухудшение состояния после периода относительной стабильности, появление или усиление тахипноэ, втяжений уступчивых мест грудной клетки, апноэ, десатураций, нестабильности температуры и нарушения кормления. Диагноз устанавливают по совокупности клинических признаков и новой либо прогрессирующей инфильтрации на рентгенограмме грудной клетки; лабораторные показатели воспаления, исследование крови и трахеального аспирата помогают подтвердить бактериальную природу и выбрать лечение.
| Состояние | Обычный срок проявления | Патогенетический механизм | Диагностические ориентиры |
|---|---|---|---|
| Пневмония после респираторной вирусной инфекции | После первых 72 часов жизни, чаще в позднем неонатальном периоде | Вирусное повреждение эпителия, нарушение мукоцилиарного клиренса, вторичная бактериальная инфекция | Нарастание дыхательной недостаточности после катаральных симптомов или контакта с больными; новые инфильтраты, динамика СРБ и других маркеров воспаления |
| Респираторный дистресс-синдром | С первых минут или часов жизни | Дефицит сурфактанта и снижение растяжимости лёгких | Диффузный ретикулогранулярный рисунок, воздушная бронхограмма, отсутствие обязательных признаков инфекции; состояние улучшается на фоне респираторной поддержки и сурфактанта |
| Врожденная инфекция | При рождении или в первые 72 часа | Гематогенное или восходящее инфицирование плода до родов | Факторы риска у матери, внутриутробная гипоксия, ранняя дыхательная недостаточность, положительные результаты посевов или ПЦР; часто двусторонние изменения |
| Аспирационное поражение лёгких | Во время родов либо вскоре после рождения | Попадание мекония, околоплодных вод, молока или желудочного содержимого в дыхательные пути | Связь с эпизодом аспирации, внезапное ухудшение, неоднородные очаговые или зависимые инфильтраты; инфекция может присоединиться вторично |
| Вентилятор-ассоциированная пневмония | Обычно после 48 часов искусственной вентиляции лёгких | Колонизация дыхательных путей госпитальной флорой и микроаспирация секрета | Новый инфильтрат вместе с усилением потребности в кислороде, гнойным секретом, нестабильностью температуры и лабораторными признаками воспаления |
| Ключевой критерий пневмонии у недоношенного | В любой период после рождения | Инфекционно-воспалительное поражение лёгочной ткани | Сочетание клинического ухудшения, стойкого нарушения оксигенации и нового или прогрессирующего инфильтрата; один только рентгенологический признак недостаточен |
Тактика лечения определяется тяжестью дыхательной недостаточности и вероятностью бактериальной суперинфекции. Необходимы поддержание оксигенации, щадящая респираторная поддержка, коррекция температуры и питания, а при подозрении на бактериальную пневмонию — раннее начало эмпирической антибиотикотерапии после забора биологических материалов. После получения результатов посевов и оценки клинической динамики лечение корректируют и по возможности сужают спектр препаратов.