2) острым началом заболевания, болью в горле, гипертермией, выраженными симптомами интоксикации (+)
3) бессимптомным течением
4) умеренными катаральными явлениями в носоглотке, отсутствием температурной реакции и симптомов интоксикации
Типичный острый стрептококковый тонзиллит вызывается главным образом β-гемолитическим стрептококком группы A (Streptococcus pyogenes) и обычно начинается внезапно. Характерны выраженная боль в горле и при глотании, лихорадка, гиперемия и отёк небных миндалин, иногда — гнойный экссудат, а также болезненное увеличение переднешейных лимфатических узлов. Лихорадка и симптомы интоксикации связаны с системным высвобождением провоспалительных цитокинов; дополнительную роль могут играть стрептококковые пирогенные экзотоксины.
Для стрептококковой инфекции более типично отсутствие кашля, насморка, осиплости голоса и конъюнктивита, которые чаще указывают на вирусный фарингит. У детей возможны головная боль, тошнота, рвота и боль в животе; при продукции эритрогенных токсинов появляется мелкоточечная скарлатиноподобная сыпь. Наличие налёта на миндалинах не является обязательным и само по себе не подтверждает этиологию, поэтому клиническая картина должна оцениваться в совокупности.
Для предварительной оценки вероятности стрептококкового поражения применяют шкалы Centor или McIsaac, учитывающие лихорадку, отсутствие кашля, тонзиллярный экссудат, болезненность переднешейных узлов и возраст ребёнка. У детей диагноз желательно подтверждать экспресс-тестом на антиген стрептококка группы A; при отрицательном результате во многих клинических рекомендациях требуется исследование мазка методом культурального посева или молекулярной амплификации. При подтверждённой инфекции назначают пенициллин или амоксициллин, что сокращает длительность симптомов и заразность и снижает риск острой ревматической лихорадки.
| Критерий | Стрептококковая инфекция | Вирусный фарингит |
|---|---|---|
| Начало и температура | Часто внезапное начало, температура обычно выше 38 °C | Нередко постепенное начало, лихорадка отсутствует или выражена умеренно |
| Боль в горле | Интенсивная, усиливается при глотании, может приводить к отказу от еды | Часто сочетается с першением и менее выраженной одонтофагией |
| Миндалины | Яркая гиперемия, отёк, возможен бело-жёлтый экссудат или петехии на нёбе | Катаральное воспаление; экссудат возможен при некоторых вирусных инфекциях |
| Лимфатические узлы | Болезненные передние шейные лимфоузлы | Чаще отсутствуют либо увеличены незначительно; при аденовирусе возможна генерализованная лимфаденопатия |
| Сопутствующие симптомы | Кашель и ринорея обычно отсутствуют; возможны боль в животе, рвота, скарлатиноподобная сыпь | Характерны кашель, насморк, осиплость, конъюнктивит, афтозные поражения слизистой |
| Клиническая оценка | Шкалы Centor/McIsaac повышают или снижают вероятность, но не заменяют лабораторное подтверждение у ребёнка | Преобладание катаральных признаков снижает вероятность стрептококковой этиологии |
| Подтверждение и лечение | Экспресс-тест, посев или молекулярное исследование; при подтверждении — антибактериальная терапия | Антибиотики не показаны при установленной вирусной природе; лечение преимущественно симптоматическое |
Наиболее информативно сочетание внезапной лихорадки, выраженной одонтофагии, тонзиллярного воспаления и болезненной передней шейной лимфаденопатии при отсутствии респираторных катаральных симптомов. У детей младшего возраста заболевание может протекать менее типично, поэтому клиническая оценка требует осторожности. Затруднение дыхания, слюнотечение, невозможность глотать, тризм или асимметрия зева требуют исключения паратонзиллярного и заглоточного осложнения.