2) правой подвздошной
3) левой подвздошной (+)
4) эпигастральной
Пальпацию живота при подозрении на острый аппендицит начинают с наименее болезненной области — обычно с левой подвздошной. Такой порядок позволяет установить контакт с ребенком, оценить исходное состояние мышц передней брюшной стенки и не вызвать преждевременного защитного напряжения, которое может затруднить дальнейшее обследование. Постепенно переходят к другим отделам живота, а предполагаемую область воспаления исследуют последней.
При аппендиците воспаление червеобразного отростка может распространяться на париетальную брюшину, что приводит к локальной болезненности, мышечному дефансу и появлению симптомов раздражения брюшины преимущественно в правой подвздошной области. Сначала выполняют поверхностную пальпацию, затем осторожно — глубокую, оценивая симметрию болезненности, напряжение мышц и наличие объемных образований. Важно отличать непроизвольный защитный дефанс от произвольного напряжения, связанного со страхом или плачем ребенка; оценку проводят максимально щадяще, иногда во время выдоха или отвлечения внимания.
| Этап или признак | Методика | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Начало с левой подвздошной области | Осторожная поверхностная пальпация участка, удаленного от предполагаемого очага боли | Позволяет оценить исходную мягкость живота и снизить риск произвольного или рефлекторного напряжения мышц |
| Последовательная поверхностная пальпация | Исследование живота по отделам с постепенным приближением к правой подвздошной области | Выявляет локализацию максимальной болезненности, распространенность напряжения и наличие диффузных симптомов раздражения брюшины |
| Пальпация правой подвздошной области | Проводится последней, после оценки остальных отделов живота | При типичном расположении отростка может выявляться локальная болезненность и защитное напряжение в точке Мак-Бурнея или ее эквиваленте |
| Глубокая пальпация | Выполняется только после поверхностной и при отсутствии выраженного напряжения | Помогает определить локальную болезненность, инфильтрат или объемное образование; при выраженных перитонеальных симптомах чрезмерное давление недопустимо |
| Защитное напряжение мышц | Оценивается при спокойном дыхании, на выдохе и при отвлечении ребенка | Непроизвольный локальный дефанс указывает на раздражение париетальной брюшины; произвольное напряжение обычно уменьшается при расслаблении |
| Симптом Щеткина—Блюмберга | Осторожное быстрое прекращение давления после кратковременной пальпации | Усиление боли при отнятии руки может свидетельствовать о раздражении брюшины, но признак не является специфичным и не должен многократно провоцироваться |
| Симптом Ровзинга | Пальпация левой подвздошной области с оценкой боли справа | Появление боли в правой подвздошной области рассматривается как дополнительный признак аппендикулярного раздражения, однако его отсутствие не исключает аппендицит |
У детей клиническая картина может быть стертой или атипичной из-за особенностей расположения червеобразного отростка, возраста и невозможности точно описать боль. Отсутствие локальной болезненности справа не исключает аппендицит, особенно на ранних стадиях или при тазовом, ретроцекальном расположении отростка. Результаты пальпации оценивают вместе с динамикой симптомов, температурой, рвотой, изменениями крови и данными ультразвукового исследования. При нарастании боли и появлении признаков раздражения брюшины необходима срочная оценка детским хирургом.