2) по правому краю грудины
3) по правой парастернальной линии
4) между правым краем грудины и парастернальной линией (+)
Правая граница относительной сердечной тупости определяется перкуссией в области, где ясный лёгочный звук сменяется укороченным вследствие частичного прикрытия сердца лёгочной тканью. У детей 4–6 лет сердце занимает относительно более горизонтальное положение, а его размеры по отношению к грудной клетке больше, чем у взрослых. Поэтому правая граница, соответствующая преимущественно контуру правого предсердия, в норме располагается несколько кнаружи от правого края грудины, но не достигает правой срединно-ключичной линии — между краем грудины и парастернальной линией.
Положение по правой срединно-ключичной линии было бы чрезмерно латеральным и могло бы указывать на значительное расширение правых отделов сердца либо смещение средостения. Расположение строго у правого края грудины характернее для детей старшего возраста и взрослых. При оценке результата учитывают телосложение, форму грудной клетки, фазу дыхания и правильность проведения перкуссии; окончательная оценка размеров сердца выполняется с учётом левой и верхней границ относительной тупости, а при подозрении на патологию подтверждается эхокардиографией.
| Ориентир или ситуация | Ожидаемая характеристика | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Относительная сердечная тупость | Участок частично прикрытого лёгкими сердца; определяется переходом ясного лёгочного звука в укороченный | Позволяет ориентировочно оценить истинные размеры сердца |
| Ребёнок 4–6 лет, правая граница | Между правым краем грудины и правой парастернальной линией | Возрастная физиологическая норма |
| Ребёнок раннего возраста | Правая граница может располагаться несколько кнаружи от правого края грудины | Связано с относительно большими размерами сердца и более горизонтальным его положением |
| Ребёнок школьного возраста и подросток | Граница постепенно приближается к правому краю грудины | Отражает изменение конфигурации грудной клетки и положения сердца с возрастом |
| Правая срединно-ключичная линия | Существенно латеральнее нормальной границы | Может свидетельствовать о выраженной дилатации правых отделов сердца или смещении средостения |
| Смещение вправо при неизменённых других границах | Локальное расширение зоны тупости | Возможны увеличение правого предсердия, выпот в полости перикарда или внесердечное смещение |
| Смещение границ во все стороны | Увеличение площади относительной сердечной тупости | Требует исключения кардиомегалии, кардиомиопатии и перикардиального выпота |
Таким образом, у дошкольника правая граница относительной сердечной тупости физиологически находится несколько правее правого края грудины, но в пределах парастернальной зоны. Этот признак отражает возрастные анатомо-физиологические особенности, а не патологическое увеличение сердца. Изолированное изменение границы оценивают вместе с данными аускультации, электрокардиографии и эхокардиографии.