2) инотропных средств (+)
3) препаратов калия
4) блокаторов кальциевых каналов
При острой сердечной недостаточности ключевым нарушением становится быстрое снижение эффективного сердечного выброса, вследствие чего ткани получают недостаточно кислорода. Положительные инотропные средства усиливают сократимость миокарда и увеличивают минутный объём кровообращения; это особенно важно при признаках гипоперфузии: холодных конечностях, удлинении времени капиллярного наполнения, слабом пульсе, артериальной гипотензии, олигурии, угнетении сознания и повышении концентрации лактата.
В педиатрической практике для кратковременной внутривенной поддержки могут применяться добутамин, допамин, адреналин или милринон — выбор определяется уровнем артериального давления, выраженностью периферической гипоперфузии и наличием лёгочного или системного застоя. Добутамин преимущественно стимулирует β1-адренорецепторы, повышая сократимость, а милринон ингибирует фосфодиэстеразу III и сочетает инотропный эффект с вазодилатацией. При кардиогенном шоке инотропная терапия проводится в условиях непрерывного мониторинга, поскольку способна вызвать тахиаритмии, увеличить потребность миокарда в кислороде и усилить гипотензию.
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента обычно используют после стабилизации состояния, преимущественно при хронической сердечной недостаточности, поскольку в острой фазе они могут дополнительно снизить системное сосудистое сопротивление и артериальное давление. Препараты калия назначают только при подтверждённой гипокалиемии или отдельных клинических показаниях, а блокаторы кальциевых каналов не являются стандартной терапией острой декомпенсации и некоторые из них способны угнетать сократимость миокарда.
| Гемодинамический профиль | Основные признаки | Принцип неотложной тактики |
|---|---|---|
| Тёплый — сухой | Сохранённая периферическая перфузия, отсутствие выраженного застоя, стабильный диурез | Поиск причины, наблюдение и лечение основного заболевания; инотропы обычно не требуются |
| Тёплый — влажный | Перфузия относительно сохранена, имеются одышка, влажные хрипы, гепатомегалия или периферические отёки | Кислородная поддержка, диуретики, при достаточном давлении — осторожная вазодилатация |
| Холодный — сухой | Признаки низкого выброса без явного венозного или лёгочного застоя | Оценка волемии, осторожная коррекция преднагрузки; при сохраняющейся гипоперфузии — инотропная поддержка |
| Холодный — влажный | Одновременно присутствуют гипоперфузия и признаки застоя; возможны олигурия, гипотензия, метаболический ацидоз | Инотропы при низком сердечном выбросе в сочетании с лечением застоя и респираторной поддержкой |
| Кардиогенный шок | Стойкая гипотензия или необходимость вазоактивной поддержки, нарушение сознания, олигурия, холодная кожа, повышенный лактат | Неотложная интенсивная терапия: инотропы и при необходимости вазопрессоры, коррекция гипоксии и лечение причины |
| Стабилизация после острого эпизода | Восстановление перфузии, нормализация давления и диуреза, уменьшение признаков застоя | Переход к этиотропной и базисной терапии, включая иАПФ при соответствующих показаниях |
Решение о назначении инотропа принимают не только по факту сердечной недостаточности, но и по совокупности признаков низкого сердечного выброса и тканевой гипоксии. Эффективность лечения оценивают по динамике артериального давления, частоты сердечных сокращений, диуреза, капиллярного наполнения, лактата и показателей эхокардиографии. Одновременно необходимо устранить провоцирующую причину: аритмию, миокардит, врождённый порок сердца, тяжёлую гипоксемию, инфекцию или гиповолемию. Длительное применение инотропов вне острой фазы не является стандартной стратегией из-за риска аритмий и неблагоприятного влияния на миокард.