2) фиброэзофагогастродуоденоскопию (+)
3) рентгенографию органов грудной клетки
4) рентгеноконтрастное исследование пищевода с барием
При подозрении на кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода первоочередным методом является фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС), выполняемая после начальной стабилизации гемодинамики и обеспечения проходимости дыхательных путей. Исследование непосредственно визуализирует источник кровотечения, позволяет определить наличие варикозных вен, признаки продолжающейся геморрагии и стигматы недавнего кровотечения. В экстренной ситуации эндоскопию обычно проводят в ближайшие часы, ориентируясь на состояние пациента и возможность безопасного проведения процедуры.
Главное преимущество ФЭГДС заключается в сочетании диагностической и лечебной возможностей. Во время исследования могут быть выполнены эндоскопическое лигирование варикозных вен, инъекционная склеротерапия или другие методы гемостаза. Кровотечение обычно связано с разрывом венозных коллатералей, формирующихся при портальной гипертензии; клинически оно проявляется рвотой кровью, мелёной, бледностью, тахикардией и признаками острой кровопотери.
Исследование мокроты на сидерофаги применяется для подтверждения альвеолярного или бронхолёгочного кровотечения и не позволяет оценить пищевод. Рентгенография органов грудной клетки не выявляет источник кровопотери в верхних отделах желудочно-кишечного тракта, а контрастное исследование пищевода с барием уступает эндоскопии по информативности и не даёт возможности одновременно остановить кровотечение; при массивной рвоте оно также повышает риск аспирации и может затруднить последующую эндоскопическую визуализацию.
| Метод или этап | Диагностическое значение | Роль при подозрении на варикозное кровотечение |
|---|---|---|
| ФЭГДС | Прямая визуализация пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки | Метод выбора: подтверждает источник кровотечения и позволяет выполнить эндоскопический гемостаз |
| Признаки варикозных вен | Извитые подслизистые венозные коллатерали, выбухающие в просвет пищевода | Свидетельствуют о портальной гипертензии; особенно значимы признаки активного кровотечения или недавнего разрыва |
| Активное кровотечение | Струйное или диффузное выделение крови из варикозного узла | Требует немедленного эндоскопического вмешательства после стабилизации пациента |
| Эндоскопические стигматы риска | Красные знаки на вариксах, включая продольные красные полосы и пятна | Указывают на высокий риск разрыва и помогают связать источник кровотечения с варикозной веной |
| Рентгенография грудной клетки | Оценивает лёгкие, плевру и средостение | Не является методом диагностики кровотечения из пищевода; применяется только по сопутствующим показаниям |
| Исследование мокроты на сидерофаги | Выявляет макрофаги с гемосидерином при повторных кровоизлияниях в альвеолы | Имеет отношение к лёгочному, а не к желудочно-кишечному кровотечению |
| Рентгеноконтрастное исследование с барием | Может показать дефекты наполнения и структурные изменения пищевода | Не позволяет провести гемостаз, менее информативно при активной геморрагии и не является первым исследованием |
До эндоскопии необходимы оценка дыхания и кровообращения, венозный доступ, коррекция гиповолемии и лабораторная оценка тяжести кровопотери. При вероятном варикозном генезе лечение начинают параллельно диагностике: применяют вазоактивную терапию и по показаниям антибактериальную профилактику. При продолжающемся или рецидивирующем кровотечении после эндоскопического гемостаза рассматривают радиологические или хирургические методы.