2) ложный круп (+)
3) анафилаксия
4) аспирация инородного тела
Наиболее частой причиной острого стридора у детей является ложный круп — острый вирусный стенозирующий ларинготрахеит. Обычно заболевание развивается в возрасте от 6 месяцев до 3 лет, чаще на фоне инфекции, вызванной вирусами парагриппа. Воспалительный отёк подскладочного отдела гортани резко уменьшает просвет дыхательных путей; поскольку у маленьких детей он анатомически узкий, даже небольшой отёк существенно повышает сопротивление воздушному потоку.
Типичная клиническая картина включает грубый лающий кашель, осиплость голоса и инспираторный стридор, который усиливается ночью, при плаче и физическом беспокойстве. Диагноз в большинстве случаев устанавливают клинически; рутинные рентгенография и ларингоскопия не требуются. Тяжесть состояния оценивают по стридору в покое, втяжению уступчивых мест грудной клетки, степени дыхательной недостаточности, цвету кожи и уровню сознания.
При лёгком крупе применяют системный глюкокортикостероид, обычно дексаметазон; при выраженном стенозе дополнительно используют ингаляционный адреналин и проводят наблюдение из-за возможности повторного нарастания симптомов. В отличие от эпиглоттита и бактериального трахеита, вирусный круп обычно начинается постепенно и сопровождается характерным кашлем, а не слюнотечением или внезапной токсической лихорадкой.
| Состояние | Типичное начало | Характерные признаки | Тактика |
|---|---|---|---|
| Вирусный круп | Постепенное, часто после катаральных симптомов; преимущественно ночью | Лающий кашель, осиплость, инспираторный стридор, подскладочный отёк | Дексаметазон; при среднетяжёлом и тяжёлом течении — ингаляционный адреналин |
| Эпиглоттит | Острое, быстрое ухудшение | Высокая лихорадка, выраженная интоксикация, слюнотечение, дисфагия, приглушённый голос, вынужденное положение сидя | Не осматривать глотку шпателем без готовности к обеспечению дыхательных путей; срочная госпитализация и обеспечение проходимости дыхательных путей |
| Аспирация инородного тела | Внезапное начало во время еды или игры | Приступ удушья, кашель, асимметрия дыхательных шумов; стридор возможен при локализации в гортани или трахее | Неотложная оценка дыхательных путей; удаление инородного тела при бронхоскопии по показаниям |
| Анафилаксия | Минуты после контакта с аллергеном | Стридор, отёк губ и языка, крапивница, бронхоспазм, гипотензия или коллапс | Немедленное внутримышечное введение адреналина в латеральную поверхность бедра |
| Бактериальный трахеит | Часто после вирусной инфекции, с быстрым ухудшением | Высокая лихорадка, токсический вид, грубый стридор, гнойное отделяемое, слабый ответ на терапию крупа | Госпитализация, антибиотикотерапия, готовность к интубации |
| Ларингомаляция | С первых недель или месяцев жизни, хроническое течение | Стридор преимущественно на вдохе, усиливается при кормлении и в положении лёжа; общее состояние часто удовлетворительное | Наблюдение при лёгком течении; эндоскопическая оценка и хирургическая коррекция при тяжёлых нарушениях |
Стридор в покое, выраженные втяжения грудной клетки, цианоз, истощение ребёнка или нарушение сознания свидетельствуют о тяжёлой обструкции и требуют неотложной помощи. Ребёнка следует минимально беспокоить, поскольку плач усиливает сужение дыхательных путей. Увлажнённый воздух не заменяет противоотёчную терапию и не должен задерживать введение глюкокортикостероидов или адреналина. Антибиотики при неосложнённом вирусном крупе не показаны.