2) над всей сердечной областью с максимумом на мечевидном отростке, проводится в левую подмышечную область, грубый систолический
3) над всей сердечной областью, проводится в левую подмышечную и межлопаточную область, систоло-диастолический
4) на основании сердца, связан со II тоном, проводится на сосуды шеи и межлопаточную область, диастолический
Шум трения перикарда возникает при воспалении и отложении фибрина на листках перикарда, когда его висцеральный и париетальный листки начинают соприкасаться и скрести друг о друга. В отличие от внутрисердечных шумов, он обусловлен не турбулентным током крови, поэтому не имеет строгой связи с закрытием клапанов, может выслушиваться в систолу, диастолу и пресистолу, а также не проводится по направлению кровотока.
Типичная локализация — нижняя и средняя часть левого края грудины, иногда вся прекардиальная область. Шум обычно имеет грубый, шорохоподобный или скрипучий характер, воспринимается поверхностно, усиливается при наклоне пациента вперед, на выдохе и при более плотном прижатии мембраны фонендоскопа. Отсутствие зоны проведения является важным признаком: звук формируется непосредственно в области воспаленного перикарда и не распространяется на сосуды шеи, подмышечную или межлопаточную область.
Для диагностики оценивают изменчивость шума, его независимость от сердечных тонов и сохранение при задержке дыхания. При появлении значительного перикардиального выпота шум может ослабевать или исчезать из-за разобщения листков перикарда жидкостью. У детей наиболее частыми причинами являются вирусный или постинфекционный перикардит, однако необходимо учитывать ревматические, аутоиммунные, бактериальные и постоперационные варианты.
| Признак | Шум трения перикарда | Отличительный комментарий |
|---|---|---|
| Механизм | Трение воспаленных листков перикарда | Не связан с турбулентным движением крови через клапаны |
| Связь с фазами цикла | Может быть систолическим, диастолическим и пресистолическим; нередко двух- или трехфазный | Не совпадает строго с I или II тоном |
| Тембр | Грубый, скрипучий, шорохоподобный, поверхностный | Описывается как скребущий или царапающий звук |
| Локализация | Чаще левый край грудины и прекардиальная область | Максимум не обязан соответствовать проекции клапана |
| Проведение | Обычно отсутствует | В отличие от многих клапанных шумов, не проводится по сосудам шеи, в подмышечную или межлопаточную область |
| Влияние дыхания | Сохраняется при задержке дыхания | Плевральный шум трения обычно исчезает при прекращении дыхательных движений |
| Положение и аускультационные приемы | Лучше слышен сидя, при наклоне вперед, на выдохе и при усилении давления фонендоскопом | При большом выпоте может ослабевать вследствие разделения листков перикарда |
Выявление шума трения перикарда требует оценки общего состояния ребенка, наличия боли в груди, лихорадки, тахикардии и признаков перикардиального выпота. Для подтверждения причины и исключения осложнений проводят эхокардиографию, электрокардиографию и лабораторное исследование маркеров воспаления. На ЭКГ при остром перикардите возможны диффузный подъем сегмента ST и депрессия сегмента PR, однако отсутствие этих изменений не исключает заболевания. Тактика лечения определяется этиологией и тяжестью перикардита, а при гемодинамически значимом выпоте требуется неотложная оценка признаков тампонады сердца.