2) ВИЧ-инфекции (+)
3) тиреотоксикоза
4) обезвоживания
Из перечисленных состояний наиболее выраженным фактором риска активного туберкулёза является ВИЧ-инфекция. ВИЧ поражает и функционально истощает CD4+-Т-лимфоциты, которые обеспечивают клеточный иммунный ответ против Mycobacterium tuberculosis. Нарушаются продукция интерферона-γ, активация макрофагов и формирование устойчивой туберкулёзной гранулёмы, поэтому организм хуже ограничивает размножение микобактерий. У людей, живущих с ВИЧ, вероятность развития активного туберкулёза значительно выше, чем у ВИЧ-отрицательных лиц.
Туберкулёз при ВИЧ-инфекции может возникать как вследствие первичного заражения, так и в результате реактивации латентной туберкулёзной инфекции. Риск возрастает по мере снижения количества CD4+-клеток; при выраженном иммунодефиците чаще наблюдаются диссеминированные, милиарные и внелёгочные формы, а типичные каверны в лёгких могут отсутствовать. Иммунодефицит также способен вызывать анергию — недостаточную реакцию на антигены микобактерий, из-за чего туберкулиновая проба или IGRA могут быть отрицательными даже при инфицировании.
Сахарный диабет также повышает риск туберкулёза вследствие нарушений врождённого и клеточного иммунитета, особенно при неудовлетворительном гликемическом контроле, однако его влияние обычно менее выражено, чем влияние ВИЧ-ассоциированного иммунодефицита. Тиреотоксикоз и обезвоживание не относятся к ведущим самостоятельным факторам реактивации туберкулёзной инфекции. Поэтому в данном случае определяющим патогенетическим механизмом является глубокое подавление противотуберкулёзного клеточного иммунитета при ВИЧ-инфекции.
| Диагностический признак | Туберкулёз при ВИЧ-инфекции | Туберкулёз без выраженного иммунодефицита |
|---|---|---|
| Основной механизм | Дефицит CD4+-Т-лимфоцитов, недостаточная активация макрофагов и нестабильность гранулём | Клеточный иммунитет чаще способен длительно ограничивать инфекцию |
| Вероятность прогрессирования | Высокая; возможны быстрое развитие первичного процесса и реактивация латентной инфекции | У большинства инфицированных активное заболевание не развивается |
| Клиническая форма | Чаще генерализованная, милиарная или внелёгочная | Преобладает локализованный внутригрудной или лёгочный процесс |
| Рентгенологическая картина | Возможны диффузные инфильтраты, внутригрудная лимфаденопатия и отсутствие распада | Чаще выявляются типичные очаговые или инфильтративные изменения; у взрослых возможны каверны |
| Туберкулиновая проба и IGRA | Результат может быть ложноотрицательным вследствие анергии | Чувствительность иммунологических тестов обычно выше |
| Микробиологическая диагностика | Необходимы молекулярно-генетические исследования и посев; отрицательный результат не исключает заболевание | Вероятность бактериологического подтверждения зависит от формы и бактериальной нагрузки |
| Диагностическая тактика | Активный поиск туберкулёза при симптомах, контакте или снижении CD4+; обязательна оценка внелёгочных локализаций | Обследование преимущественно определяется клиническими, эпидемиологическими и рентгенологическими данными |
Все дети и подростки с установленной ВИЧ-инфекцией должны регулярно оцениваться на наличие симптомов и факторов риска туберкулёза. При подозрении на заболевание отрицательная туберкулиновая проба или IGRA не должны служить основанием для прекращения обследования. После исключения активного процесса лицам с ВИЧ по показаниям назначают противотуберкулёзное профилактическое лечение, а антиретровирусная терапия способствует восстановлению иммунного контроля. Одновременное ведение ВИЧ-инфекции и туберкулёза снижает риск генерализации заболевания и летального исхода.