2) оперативное лечение в возрасте старше 5 лет
3) экстренное оперативное лечение (+)
4) оперативное лечение в плановом порядке
Паховая грыжа у ребенка с крипторхизмом обычно связана с незаращением влагалищного отростка брюшины, по которому органы брюшной полости и неопустившееся яичко могут сообщаться с паховым каналом. Появление боли свидетельствует о возможном ущемлении грыжевого содержимого с нарушением венозного оттока, отеком и последующей ишемией кишечника либо сдавлением структур семенного канатика. Дополнительной опасностью является перекрут неопустившегося яичка, который также проявляется острым болевым синдромом и требует немедленного исключения.
Сочетание болезненной паховой грыжи и крипторхизма рассматривается как осложненное состояние, требующее срочной хирургической тактики. При осмотре оценивают вправимость образования, его болезненность, плотность, напряжение, состояние кожи, наличие рвоты, задержки стула и газов, а также положение и кровоток яичка по данным ультразвукового исследования с допплерографией. При клинических признаках ущемления или невозможности надежно исключить ишемию промедление опасно некрозом кишки или яичка, поэтому показано экстренное оперативное вмешательство.
Гормональная терапия не устраняет грыжевой дефект и не может быть методом лечения ущемления. Даже при отсутствии осложнений крипторхизм в возрасте трех лет является показанием к хирургическому низведению яичка — орхипексии; одновременно устраняют сообщение с брюшной полостью и грыжевые ворота. Однако при болевом синдроме приоритетом становится не плановая коррекция, а неотложная ревизия пахового канала и оценка жизнеспособности грыжевого содержимого и яичка.
| Клиническая ситуация | Ключевые признаки | Тактика |
|---|---|---|
| Неосложненная паховая грыжа | Мягкое, обычно безболезненное, вправимое выпячивание; общее состояние не нарушено | Плановое оперативное закрытие грыжевого сообщения |
| Ущемление грыжи | Внезапная боль, напряженное невправимое выпячивание, беспокойство ребенка, иногда рвота | Неотложная госпитализация и экстренная операция |
| Странгуляция кишечника | Нарастающая боль, вздутие живота, рвота, задержка стула и газов, признаки интоксикации | Экстренная ревизия кишки с оценкой ее жизнеспособности и устранением ущемления |
| Перекрут неопустившегося яичка | Острая локальная боль, высокое или горизонтальное положение яичка, отсутствие или снижение кровотока по допплерографии | Немедленная хирургическая деторсия; при сохраненной жизнеспособности — орхипексия |
| Воспаление грыжевого мешка или его содержимого | Болезненность, гиперемия и отек тканей, возможная лихорадка; требуется исключить ущемление | Срочная хирургическая оценка, при осложненном течении — оперативное лечение |
| Крипторхизм без острого осложнения | Яичко отсутствует в мошонке, но нет боли и признаков ущемления | Плановая орхипексия, обычно с одновременной герниотомией при наличии паховой грыжи |
Таким образом, болевой синдром меняет тактику с плановой на экстренную. До операции необходимо быстро оценить признаки ущемления кишечника и перекрута яичка, не откладывая лечение из-за попыток длительного консервативного наблюдения. После устранения острого состояния уточняют жизнеспособность яичка и определяют окончательный объем реконструктивного вмешательства.