2) микоплазма
3) синегнойная палочка
4) пневмококк (+)
Пневмококк (Streptococcus pneumoniae) является ведущим возбудителем типичной внебольничной бактериальной пневмонии у детей дошкольного возраста, включая 3–5 лет. Капсула пневмококка препятствует фагоцитозу и способствует развитию воспаления в альвеолах, поэтому заболевание обычно начинается остро с лихорадки, интоксикации, кашля, тахипноэ и локальных аускультативных изменений. При визуализации могут выявляться очаговые или сегментарные инфильтраты, иногда осложняющиеся плевральным выпотом.
Этиологическая верификация пневмококковой инфекции в амбулаторных условиях требуется не всегда: диагноз внебольничной пневмонии у ребёнка основывается прежде всего на совокупности клинических признаков, особенно на учащённом дыхании, лихорадке и локальных симптомах поражения лёгких. При подозрении на типичную бактериальную пневмонию препаратом первой линии обычно является амоксициллин в адекватной возрастной дозе, поскольку он активен против большинства чувствительных штаммов пневмококка.
Микоплазменная инфекция более характерна для школьников и подростков и чаще вызывает постепенное начало болезни с сухим кашлем и относительно скудными физикальными данными. Золотистый стафилококк встречается значительно реже и ассоциирован с тяжёлым течением, деструкцией лёгочной ткани или пневмонией после гриппа, а синегнойная палочка типична преимущественно для детей с тяжёлыми хроническими заболеваниями и факторами риска госпитальной или резистентной инфекции.
| Возбудитель | Типичная возрастная или клиническая ситуация | Характерные особенности | Диагностическая и лечебная тактика |
|---|---|---|---|
| Streptococcus pneumoniae | Дошкольный и младший школьный возраст; классическая внебольничная бактериальная пневмония | Острое начало, высокая температура, тахипноэ, локальные влажные хрипы или ослабление дыхания, очаговый инфильтрат | Основной вероятный возбудитель; при нетяжёлом амбулаторном течении предпочтителен амоксициллин |
| Mycoplasma pneumoniae | Чаще дети старше 5 лет, школьники и подростки | Постепенное начало, длительный сухой кашель, головная боль, скудные локальные симптомы | Рассматривается при атипичном течении; β-лактамы не действуют, при подтверждённых показаниях применяют макролид |
| Staphylococcus aureus | Тяжёлая пневмония, нередко после гриппа или при иммунодефиците | Быстрое ухудшение, выраженная интоксикация, деструктивные изменения, абсцессы, пневматоцеле, эмпиема | Требует госпитализации, расширенной диагностики и антибактериальной терапии с учётом риска MRSA |
| Pseudomonas aeruginosa | Муковисцидоз, бронхоэктазы, длительная госпитализация, инвазивная вентиляция | Необычна для здорового ребёнка с внебольничной пневмонией; возможна тяжёлая резистентная инфекция | Эмпирическое антисинегнойное лечение оправдано только при наличии соответствующих факторов риска |
| Респираторные вирусы | Любой детский возраст, особенно сезонные вспышки ОРВИ | Катаральные проявления, свистящее дыхание, диффузные изменения; бактериальная суперинфекция возможна | Антибиотики не показаны при доказанной вирусной инфекции без признаков бактериальной пневмонии |
| Признаки типичной бактериальной пневмонии | Независимо от конкретного возбудителя | Лихорадка, учащённое дыхание по возрастным порогам ВОЗ, втяжение уступчивых мест грудной клетки, фокальные аускультативные симптомы | Диагноз устанавливают клинически; рентгенография показана при тяжёлом, осложнённом или неясном течении |
Вакцинация против пневмококка снизила частоту инвазивных и тяжёлых пневмококковых инфекций, но не устранила его ведущую роль среди бактериальных возбудителей пневмонии. Отсутствие типичных локальных симптомов не исключает пневмонию, особенно у маленьких детей, поэтому важна оценка частоты дыхания и признаков дыхательной недостаточности. Выбор антибиотика должен учитывать возраст, тяжесть заболевания, вакцинационный статус, локальную устойчивость пневмококка и наличие факторов риска осложнённого течения.