2) появлению влажных хрипов над всей поверхностью легких (+)
3) локальному ослаблению дыхания
4) появлению сухих свистящих хрипов над всей поверхностью легких
Распространенные влажные хрипы над обоими легкими у ребенка с пневмонией могут свидетельствовать о присоединении отека легких. Они возникают при накоплении жидкости в интерстициальной ткани и альвеолах: воздух, проходя через жидкий секрет и открывая закрытые мелкие дыхательные пути, создает дополнительные звуковые феномены. При прогрессировании процесса хрипы становятся множественными, двусторонними, выслушиваются преимущественно на вдохе и могут сочетаться с крепитацией.
Пневмония способна приводить к повышению проницаемости альвеолярно-капиллярной мембраны и развитию некардиогенного отека; у детей также необходимо учитывать перегрузку объемом и сердечную недостаточность. Клиническое подозрение усиливают нарастающая одышка, тахипноэ, втяжение уступчивых мест грудной клетки, снижение сатурации, цианоз, беспокойство или вялость. Влажные хрипы сами по себе не являются абсолютно специфичным признаком, поэтому их оценивают вместе с данными пульсоксиметрии, рентгенографии или ультразвукового исследования легких.
Повторный подъем температуры прежде всего отражает сохраняющуюся или осложненную инфекцию и не указывает непосредственно на скопление жидкости в альвеолах. Локальное ослабление дыхания более характерно для ограниченной инфильтрации, ателектаза или плеврального выпота, а диффузные сухие свистящие хрипы — для бронхообструкции и бронхоспазма. Именно диффузность влажных хрипов отражает распространенное поражение легочной ткани и нарушение вентиляционно-перфузионного обмена.
| Состояние | Аускультативная картина | Патофизиологическая основа | Дополнительные признаки |
|---|---|---|---|
| Отек легких | Двусторонние множественные влажные мелко- или среднепузырчатые хрипы, нередко с крепитацией; при прогрессировании распространяются от нижних отделов на всю поверхность | Жидкость в интерстиции и альвеолах, нарушение расправления мелких дыхательных путей | Нарастающая одышка, гипоксемия, тахикардия, втяжение грудной клетки; на рентгенограмме — диффузные интерстициальные или альвеолярные изменения |
| Очаговая пневмоническая инфильтрация | Локальная крепитация, бронхиальное дыхание или усиление бронхофонии над ограниченным участком | Уплотнение легочной ткани в зоне воспаления | Лихорадка, кашель, локальные изменения на рентгенограмме или УЗИ легких |
| Плевральный выпот | Ослабление или отсутствие дыхательных шумов в нижних отделах, притупление перкуторного звука | Скопление жидкости в плевральной полости, сдавление прилежащего легкого | Асимметрия экскурсии грудной клетки, смещение средостения при большом объеме выпота |
| Ателектаз | Локальное ослабление или отсутствие дыхания; иногда непостоянная крепитация при расправлении участка | Коллапс альвеол вследствие обструкции бронха или компрессии легкого | Локальное уменьшение объема легкого, соответствующие изменения на рентгенограмме или УЗИ |
| Бронхообструкция | Диффузные сухие свистящие хрипы, преимущественно на выдохе, удлиненный выдох | Сужение бронхов из-за спазма, отека слизистой и вязкого секрета | Экспираторная одышка; влажные хрипы не являются ведущим признаком |
| Продолжающаяся инфекционная лихорадка | Аускультативные изменения могут отсутствовать либо соответствовать исходной пневмонии | Цитокин-опосредованная реакция на воспаление, а не непосредственное накопление жидкости в альвеолах | Повышение температуры, интоксикация, изменение показателей воспаления |
При подозрении на отек легких ребенку требуется немедленная оценка дыхательной недостаточности и непрерывный контроль сатурации. Рентгенография грудной клетки или ультразвуковое исследование легких помогают отличить диффузный отек от очаговой инфильтрации и плеврального выпота. Лечение определяется причиной и включает респираторную поддержку, коррекцию гипоксемии и терапию основного заболевания; диуретики применяют только при обоснованной гипергидратации или кардиогенном механизме.