2) дефицит витамина А
3) отравления нитритами
4) заболеваний почек
Желтушность кожи и склер — это клиническое проявление гипербилирубинемии, то есть повышения концентрации билирубина в крови с его отложением в тканях. При заболеваниях печени нарушаются захват билирубина гепатоцитами, его конъюгация с глюкуроновой кислотой и экскреция в желчь. В результате может повышаться как неконъюгированный, так и конъюгированный билирубин; видимая желтуха обычно становится заметной при общем билирубине примерно 34–51 мкмоль/л (2–3 мг/дл), причём склеры окрашиваются особенно рано вследствие связывания билирубина с эластином.
В зависимости от уровня нарушения выделяют надпечёночную, печёночную и подпечёночную желтуху. При гепатоцеллюлярном поражении, например вирусном гепатите или токсическом повреждении печени, характерны повышение активности АЛТ и АСТ, нарушения синтетической функции органа и вариабельное увеличение фракций билирубина. При холестазе, связанном с нарушением оттока желчи, преобладает прямой билирубин, повышаются щелочная фосфатаза и γ-глутамилтрансфераза, могут появляться тёмная моча, светлый кал и кожный зуд.
Остальные указанные состояния не являются типичной причиной истинной желтухи. Дефицит витамина A вызывает нарушения зрения и эпителия, отравление нитритами — метгемоглобинемию с серо-цианотичной окраской кожи и слизистых, а заболевания почек чаще сопровождаются бледностью, отёками и уремическими проявлениями. Поэтому среди предложенных вариантов наиболее обоснованным является заболевание печени как причина билирубиновой окраски кожи и склер.
| Состояние | Основной механизм | Преимущественная фракция билирубина | Диагностические признаки |
|---|---|---|---|
| Гепатоцеллюлярная желтуха | Повреждение гепатоцитов, нарушение захвата, конъюгации и выведения билирубина | Смешанное повышение | Высокие АЛТ и АСТ, возможное снижение альбумина и удлинение ПВ/МНО |
| Холестатическая, или подпечёночная, желтуха | Затруднение оттока желчи по внутрипечёночным или внепечёночным протокам | Преимущественно прямой билирубин | Высокие щелочная фосфатаза и ГГТ, тёмная моча, ахоличный кал; по УЗИ возможна дилатация желчных протоков |
| Гемолитическая, или надпечёночная, желтуха | Усиленный распад эритроцитов с избыточным образованием билирубина | Преимущественно непрямой билирубин | Ретикулоцитоз, повышение ЛДГ, снижение гаптоглобина, отсутствие билирубина в моче |
| Дефицит витамина A | Нарушение дифференцировки эпителия и зрительного цикла | Не вызывает гипербилирубинемию | Ксерофтальмия, гемералопия, пятна Бито; желтушность склер нехарактерна |
| Отравление нитритами | Окисление гемоглобина до метгемоглобина и тканевая гипоксия | Не вызывает билирубиновой желтухи | Цианоз или серо-синяя окраска, шоколадно-коричневая кровь, сниженная сатурация |
| Заболевания почек | Нарушение фильтрации, водно-электролитного баланса и эритропоэза | Обычно без значимого повышения билирубина | Отеки, протеинурия, повышение креатинина, анемия и бледность кожи |
Для уточнения причины желтухи определяют общий и прямой билирубин, активность АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы и ГГТ, а также исследуют общий анализ крови и мочу. Соотношение фракций билирубина помогает отличить гемолиз от поражения печени и холестаза. При подозрении на нарушение оттока желчи методом первичной визуализации обычно служит ультразвуковое исследование печени и желчных путей. Тактика лечения определяется механизмом желтухи и направлена на устранение основного заболевания.