2) реинервация тканей
3) реваскуляризация тканей
4) лимфатический отек
Ремоделирование рубца является самостоятельной фазой репаративного процесса, следующей за воспалительной и пролиферативной фазами. Она начинается примерно с 3-й недели после повреждения и может продолжаться несколько месяцев или лет. В этот период происходит перестройка внеклеточного матрикса, уменьшение избыточной сосудистости и клеточности рубца, а также формирование его окончательной структуры.
Основной механизм фазы — постепенная замена первоначально синтезируемого коллагена III типа на более прочный коллаген I типа, его ориентация вдоль линий механического напряжения и формирование поперечных сшивок. Одновременно регулируется соотношение синтеза и деградации матрикса под действием матриксных металлопротеиназ и их тканевых ингибиторов. В результате рубец становится плотнее, бледнее и эластичнее, однако его прочность обычно не превышает 70–80% прочности неповреждённой ткани.
Клинически созревание рубца проявляется уменьшением эритемы, отёка, зуда и инфильтрации, снижением его высоты и постепенным приближением цвета к окружающей коже. Реваскуляризация относится преимущественно к пролиферативной фазе и обеспечивает рост грануляционной ткани, реиннервация представляет собой поздний восстановительный процесс, а лимфатический отёк является осложнением нарушения лимфооттока, но не фазой заживления раны.
| Фаза или процесс | Ориентировочные сроки | Основные механизмы | Клинические признаки и значение |
|---|---|---|---|
| Гемостаз | Первые минуты и часы | Вазоконстрикция, агрегация тромбоцитов, образование фибринового сгустка | Остановка кровотечения и создание временного матрикса для миграции клеток |
| Воспалительная фаза | Первые 1–3 суток | Активация нейтрофилов, макрофагов, цитокинов и факторов роста | Очищение раны от некротических тканей и микроорганизмов; возможны боль, гиперемия и отёк |
| Пролиферативная фаза | Примерно 3–21-е сутки | Миграция фибробластов, синтез коллагена III типа, ангиогенез, эпителизация | Формирование грануляционной ткани и заполнение дефекта; реваскуляризация является частью этой фазы |
| Ремоделирование рубца | С 3-й недели до нескольких месяцев или лет | Замена коллагена III типа на I тип, поперечное сшивание волокон, действие металлопротеиназ | Уменьшение сосудистости и клеточности, уплощение и побледнение рубца, увеличение механической прочности |
| Реиннервация | Поздний восстановительный период | Рост нервных волокон и восстановление чувствительной иннервации | Может сопровождаться парестезиями, зудом или постепенным возвращением чувствительности; не является классической фазой заживления |
| Лимфатический отёк | При нарушении лимфооттока | Накопление богатой белком интерстициальной жидкости и хроническое воспаление | Патологическое состояние или осложнение, характеризующееся стойким отёком, а не этапом раневого процесса |
Выраженность и длительность ремоделирования зависят от глубины повреждения, локализации раны, направления кожных линий натяжения и наличия инфекции. Избыточная активность фибробластов и синтез коллагена могут приводить к гипертрофическому или келоидному рубцеванию. Для профилактики патологических рубцов используют адекватное закрытие раны, контроль воспаления, силиконовые покрытия, компрессионную терапию и защиту от ультрафиолетового излучения.