2) пальцев кисти; повреждения локтевого и срединного нервов на уровне предплечья
3) сгибательной пальцев кисти; заболевания ладонного апоневроза
4) пальцев кисти; ревматоидного артрита
Контрактура Фолькмана — это ишемическая сгибательная контрактура пальцев и кисти, нередко с вовлечением лучезапястного сустава. Классический механизм связан с повреждением плечевой артерии, чаще при переломе области локтевого сустава, либо с длительной компрессией сосудисто-нервного пучка и повышением давления в фасциальных футлярах предплечья. Недостаточность кровоснабжения вызывает ишемический (асептический) некроз мышц-сгибателей, а последующее рубцевание и укорочение мышечных волокон фиксируют пальцы в положении сгибания.
В острой фазе угрожающего компартмент-синдрома характерны нарастающая боль, особенно при пассивном разгибании пальцев, плотный отёк предплечья, парестезии и прогрессирующее ограничение движений. Пульс на лучевой артерии может сохраняться, поскольку при фасциальной гипертензии сначала нарушается микроциркуляция; его отсутствие более характерно для значимого повреждения плечевой артерии. В сформированной стадии выявляют стойкую сгибательную деформацию пальцев и кисти, снижение силы хвата, атрофию и фиброз мышц сгибательного ложа.
Именно поэтому правильным является сочетание контрактуры пальцев и кисти с ишемическим повреждением мышц-сгибателей вследствие нарушения кровотока по плечевой артерии. Поражение локтевого и срединного нервов может сопровождать травму, но само по себе обычно вызывает парез и характерную неврологическую деформацию, а не ишемический мышечный фиброз. Болезнь Дюпюитрена и ревматоидный артрит поражают преимущественно ладонный апоневроз, суставы и сухожильные структуры, поэтому не соответствуют классическому механизму контрактуры Фолькмана.
| Критерий | Контрактура Фолькмана | Дифференциальное значение |
|---|---|---|
| Основная причина | Ишемия мышц-сгибателей при повреждении плечевой артерии, компартмент-синдроме или чрезмерно тугой иммобилизации | Отличает состояние от первичного поражения нервов, суставов и ладонного апоневроза |
| Ведущая деформация | Фиксированное сгибание пальцев, часто в сочетании со сгибанием и локтевой девиацией кисти | Степень деформации зависит от объёма ишемического повреждения мышц и сухожильных укорочений |
| Ранний клинический признак | Боль при пассивном разгибании пальцев, напряжённый отёк предплечья, парестезии | Признак острой ишемии и фасциальной гипертензии, требующий неотложной оценки |
| Состояние артериального пульса | Может отсутствовать при повреждении плечевой артерии, но иногда сохраняется при компартмент-синдроме | Сохранённый пульс не исключает тяжёлой ишемии мышц |
| Морфологическая основа | Ишемический некроз, последующий фиброз и укорочение мышц-сгибателей предплечья | Формирует необратимую контрактуру после завершения острой фазы |
| Отличие от поражения нервов | Преимущественно мышечно-фиброзная деформация с болезненностью и укорочением сгибателей | При нейропатии ведущими являются слабость, чувствительные расстройства и распределение дефицита по зоне нерва |
| Принцип лечения | Срочное восстановление кровотока и декомпрессия фасциальных футляров; при сформированной деформации — реконструктивные операции | Раннее устранение ишемии позволяет предупредить необратимый некроз и контрактуру |
Профилактика контрактуры заключается в своевременной оценке кровоснабжения и давления в компартментах предплечья после травм и операций. При подозрении на острую ишемию необходимо немедленно устранить сдавливающую повязку или гипс, восстановить магистральный кровоток и выполнить фасциотомию по показаниям. Сформированная контрактура требует определения пассивной подвижности суставов, состояния нервов и жизнеспособности мышц перед выбором реконструктивной тактики. Возможные вмешательства включают удлинение сухожилий, нейролиз, сухожильные транспозиции и коррекцию суставных деформаций.