2) одноэтапная тендопластика
3) двухэтапная тендопластика (+)
4) тенолиз
Двухэтапная тендопластика показана при повреждении сухожилия сгибателя, сочетающемся с артрогенной контрактурой, поскольку ограничение движений в данном случае обусловлено не только дефектом сухожилия, но и структурными изменениями сустава: укорочением капсульно-связочного аппарата, рубцовыми сращениями и нарушением скольжения суставных поверхностей. Ключевой диагностический признак — ограничение как активной, так и пассивной амплитуды движений. До реконструкции сухожилия необходимо восстановить пассивную подвижность пальца, иначе трансплантат окажется в функционально неблагоприятных условиях и высок риск повторных сращений.
На первом этапе выполняют артролиз и коррекцию контрактуры, при необходимости восстанавливают систему кольцевидных связок и устанавливают силиконовый стержень. Он формирует ложе и псевдосиновиальное влагалище для последующего трансплантата, поддерживает направление скольжения и предупреждает рубцевание тканей по ходу будущего сухожилия. После стабилизации пассивного объёма движений и созревания мягких тканей проводят второй этап — удаление стержня и имплантацию сухожильного трансплантата. Одноэтапная тендопластика в такой ситуации менее обоснована, поскольку требует хорошо подготовленного, эластичного сухожильного ложа и сохранной подвижности сустава.
| Клиническая ситуация | Пассивная подвижность пальца | Основной механизм нарушения | Предпочтительная тактика |
|---|---|---|---|
| Изолированный дефект сухожилия при сохранной функции сустава | Сохранена или почти полностью сохранена | Разрыв или отсутствие сухожилия без выраженного рубцового ложа | Одноэтапная тендопластика при удовлетворительном состоянии мягких тканей |
| Артрогенная контрактура | Ограничена, часто с плотным конечным сопротивлением | Рубцовые изменения капсулы, связок и суставных структур | Сначала артролиз и восстановление пассивной подвижности, затем второй этап реконструкции |
| Сухожильные сращения при сохранном пассивном объёме движений | Относительно сохранена | Нарушение скольжения сухожилия в рубцовом ложе | Тенолиз после подтверждения достаточной пассивной подвижности и готовности тканей |
| Недостаточность или рубцовая деформация кольцевидных связок | Может быть сохранена | Потеря удержания сухожилия у фаланг, тетивный эффект | Пластика или реконструкция кольцевидных связок как самостоятельный либо этапный компонент лечения |
| Выраженное рубцовое или инфицированное сухожильное ложе | Нередко снижена | Неблагоприятная среда для скольжения трансплантата | Двухэтапная реконструкция с временным силиконовым стержнем |
| Сочетание контрактуры, дефекта сухожилия и повреждения мягких тканей | Существенно ограничена | Комплексное нарушение сустава, сухожильного ложа и проводников скольжения | Поэтапная коррекция всех компонентов с последующей сухожильной пластикой |
Таким образом, артрогенная контрактура является показанием к отсроченной, а не к непосредственной реконструкции сухожилия. Результат лечения определяется восстановлением пассивной подвижности и созданием полноценного скользящего ложа до имплантации трансплантата. После каждого этапа необходима контролируемая реабилитация с постепенным увеличением объёма движений. Окончательное решение зависит от состояния суставов, кожи, сосудисто-нервных структур, кольцевидных связок и качества рубцовых тканей.