2) ограничению экспансии мягких тканей и неестественному виду молочной железы (+)
3) повышенному риску расхождения апоневроза прямых мышц живота и герниации
4) повышенному риску образования контрактуры капсулы имплантата
Полное мышечно-фасциальное покрытие имплантата формирует замкнутый карман из большой грудной мышцы, передней зубчатой мышцы и апоневроза прямой мышцы живота. Эти структуры обладают ограниченной растяжимостью, поэтому при установке тканевого экспандера или имплантата сопротивление расширению мягкотканного чехла возрастает. Особенно выражено ограничение в нижнем и латеральном отделах, где мышечно-фасциальные края препятствуют формированию естественной инфрамаммарной складки и достаточной проекции нижнего полюса.
Следствием становится высокое расположение и относительная неподвижность реконструированной молочной железы, уплощение нижнего полюса, избыточная наполненность верхнего отдела и заметный переход между имплантатом и окружающими тканями. При сокращении большой грудной мышцы возможно динамическое смещение имплантата — анимационная деформация, однако это не означает гиперактивности мышцы как самостоятельного осложнения. Таким образом, ключевой механизм правильного ответа — недостаточная комплаентность, то есть растяжимость, мышечно-фасциального кармана и ограниченная экспансия покрывающих тканей.
Повреждение или чрезмерная мобилизация апоневроза прямой мышцы живота действительно могут ослабить переднюю брюшную стенку, но расхождение апоневроза и послеоперационная грыжа не являются основным закономерным результатом данной методики. Капсулярная контрактура также имеет многофакторную природу и в большей степени связана с инфекцией, серомой, гематомой, лучевой терапией, особенностями имплантата и формированием биоплёнки. Поэтому наиболее характерным последствием полного мышечного покрытия является именно ограничение растяжения мягких тканей с формированием неестественного контура.
| Критерий | Полное мышечно-фасциальное покрытие | Двухплоскостная реконструкция | Препекторальное размещение |
|---|---|---|---|
| Анатомический карман | Имплантат окружён большой грудной, зубчатой мышцами и апоневрозом прямой мышцы живота | Верхний отдел покрыт большой грудной мышцей, нижний преимущественно расположен вне мышцы | Имплантат находится над большой грудной мышцей, под кожно-жировым лоскутом |
| Растяжимость тканей | Наиболее низкая из-за замкнутого плотного мышечно-фасциального кармана | Лучше обеспечивается расширение нижнего полюса | Зависит от толщины и качества кожного лоскута; при достаточном лоскуте экспансия более свободная |
| Типичный контур | Высокое положение, плоский или недостаточно сформированный нижний полюс, менее естественная форма | Более выраженная проекция нижнего полюса и плавный переход в верхнем отделе | Возможен естественный контур, но при тонком лоскуте повышается риск рипплинга и видимости имплантата |
| Реакция на сокращение мышцы | Возможна анимационная деформация с перемещением имплантата при напряжении большой грудной мышцы | Анимационная деформация обычно сохраняется, но может быть менее выраженной в нижнем отделе | Смещение при сокращении большой грудной мышцы обычно отсутствует |
| Риск для брюшной стенки | Повышается при травматичной мобилизации или нарушении целостности апоневроза; требует сохранения его прочности | Обычно отсутствует, если апоневроз не используется для формирования кармана | Обычно отсутствует |
| Капсулярная контрактура | Не является неизбежным или специфическим следствием полного покрытия; риск определяется совокупностью факторов | Также зависит от инфекции, серомы, лучевой терапии и других факторов | Не исключается и требует стандартной профилактики инфекционных и воспалительных осложнений |
| Практическое применение | Может использоваться при недостаточном мягкотканном покрове, но ограничивает формирование естественной формы | Позволяет сочетать защиту верхнего полюса с лучшей экспансией нижних отделов | Предпочтительно при хорошо васкуляризованных и достаточно толстых кожных лоскутах |
Для уменьшения выраженности описанного эффекта применяют контролируемое поэтапное заполнение экспандера, адекватное формирование нижнего полюса и, при необходимости, ацеллюлярный дермальный матрикс или синтетическую поддерживающую сетку. Выбор плоскости реконструкции определяется толщиной и перфузией кожного лоскута, состоянием большой грудной мышцы, наличием лучевой терапии и предполагаемым объёмом имплантата. При выраженном дефиците мягких тканей более предсказуемым вариантом может быть аутологичная реконструкция или комбинированная техника. Динамический осмотр при сокращении грудной мышцы помогает выявить анимационную деформацию, а оценка положения имплантата и формы нижнего полюса — недостаточную экспансию кармана.