2) костно-мозговой, диффузный и чрескожный
3) губчато-кортикальный, диффузный и мультицентрический
4) губчатый, чрескожный и кожно-фасциальный
Кровоснабжение реваскуляризируемой кости обеспечивается тремя взаимосвязанными путями: внутрикостным, надкостничным и кортикальным. Внутрикостный путь связан с поступлением крови по питающим артериям в костномозговой канал и эндостальной сосудистой сети; надкостничный — с сосудистым сплетением надкостницы, от которого ветви проникают в наружные отделы кортикального слоя. Кортикальный путь реализуется через микрососуды гаверсовых и фолькмановых каналов, соединяющие периостальную и эндостальную системы.
Эта классификация имеет практическое значение при оценке жизнеспособности костного трансплантата или костного лоскута. После восстановления сосудистой ножки либо прорастания сосудов из реципиентного ложа формируются анастомозы с внутрикостной, надкостничной и кортикальной сетями; это обеспечивает доставку кислорода, остеогенных клеток и факторов регенерации. Термины костно-мозговой , диффузный , чрескожный , кожно-фасциальный или мультицентрический не являются стандартными самостоятельными путями кровоснабжения кости: часть из них описывает отдельный компонент сосудистой сети или тип лоскута, а не анатомический маршрут кровотока.
Повреждение надкостницы и питающих сосудов кортикального слоя ухудшает приживление, особенно при массивной девитализации кости, остеотомии или обширном скелетировании. Поэтому при пластических и реконструктивных операциях стремятся сохранять надкостницу, костномозговой канал и сосудистую ножку. Косвенными признаками сохранённой перфузии служат капиллярное кровотечение из костного края, стабильный сигнал по сосудистой ножке при допплерографии и последующее формирование костной мозоли.
| Путь кровоснабжения | Анатомическая основа | Основная зона влияния | Роль в реваскуляризации |
|---|---|---|---|
| Внутрикостный | Питающие артерии, костномозговые сосуды и эндостальная сеть | Костномозговая полость и внутренние отделы кортикального слоя | Обеспечивает глубокую перфузию и раннее поступление крови к внутренним участкам трансплантата |
| Надкостничный | Сосудистое сплетение надкостницы с ветвями, входящими в наружную поверхность кости | Наружные слои кортикального вещества | Поддерживает жизнеспособность периферической коры и способствует остеогенезу по поверхности кости |
| Кортикальный | Сосуды гаверсовых и фолькмановых каналов, проходящие внутри и поперёк кортикального слоя | Остеоны и межостеонные участки компактной кости | Соединяет периостальную и эндостальную сети, обеспечивая внутрикостное распространение сосудов |
| Взаимодействие путей | Анастомозы между периостальными, кортикальными и эндостальными микрососудами | Весь объём костного фрагмента | Создаёт коллатеральное кровоснабжение и повышает устойчивость к локальному повреждению сосудов |
| Интраоперационная оценка | Капиллярное кровотечение из костного края, цвет и кровоточивость надкостницы, допплеровский сигнал | Костный трансплантат или сосудистый костный лоскут | Позволяет судить о сохранении перфузии и необходимости ревизии сосудистых анастомозов |
| Хирургический принцип | Сохранение питающей ножки, надкостницы и минимизация скелетирования кости | Зона реконструкции и костного сращения | Снижает риск ишемии, несращения, резорбции и инфекционных осложнений |
Полноценная реваскуляризация является условием выживания костного фрагмента и последующего ремоделирования. Восстановление кровотока обеспечивает не только питание остеоцитов, но и миграцию остеопрогениторных клеток, необходимых для консолидации. Поэтому оценка всех трёх сосудистых путей важна при выборе техники костной пластики и послеоперационном мониторинге.