2) временного сухожильного аутотрансплантата на постоянный
3) сухожильного аутотрансплантата на имплантат
4) имплантата на сухожильный аутотрансплантат (+)
Двухэтапная тендопластика применяется при выраженном рубцовом изменении сухожильного ложа, разрушении или отсутствии сегмента сухожилия сгибателя, когда одномоментная реконструкция имеет высокий риск формирования грубых спаек. На первом этапе в сформированный сухожильный канал устанавливают силиконовый стержень Хантера — временный имплантат, который поддерживает длину и направление сухожилия, а также способствует образованию вокруг себя гладкой неосиновиальной оболочки, или псевдосиновиального канала.
После созревания псевдоканала, восстановления мягких тканей и достижения пассивной подвижности пальца, обычно через несколько месяцев, выполняют второй этап. Силиконовый стержень удаляют, а на его место проводят сухожильный аутотрансплантат, чаще из сухожилия длинной ладонной мышцы или другого подходящего донорского сухожилия. Трансплантат фиксируют дистально к сухожильному остатку или к кости и проксимально соединяют с мышечно-сухожильным комплексом сгибателя. Поэтому правильным является вариант, описывающий замену временного имплантата на сухожильный аутотрансплантат.
Успех второго этапа зависит от отсутствия инфекции и активного воспаления, достаточной эластичности кожно-фасциальных тканей, сохранности или реконструкции направляющих фиброзно-костных каналов и возможности пассивного сгибания пальца. Если пассивная подвижность существенно ограничена, сначала устраняют контрактуру и спайки, поскольку пересадка сухожилия в неподготовленное ложе приводит к повторному рубцеванию и неудовлетворительной функции.
| Этап или подход | Основной материал | Цель | Критерии и ожидаемый результат |
|---|---|---|---|
| Первый этап двухэтапной реконструкции | Временный силиконовый стержень | Сохранение длины сухожильного пути и подготовка ложа | Формирование гладкого псевдосиновиального канала с минимальным риском трения |
| Межэтапный период | Силиконовый стержень, окружающие мягкие ткани | Созревание псевдоканала и стабилизация реконструированных структур | Зажившие ткани, отсутствие инфекции, удовлетворительная пассивная подвижность пальца |
| Второй этап | Сухожильный аутотрансплантат | Создание функционирующего сгибательного тяжа | Удаление стержня и проведение трансплантата по сформированному каналу |
| Источники аутотрансплантата | Сухожилие длинной ладонной мышцы, реже другие донорские сухожилия | Замещение утраченного сегмента сухожилия | Достаточная длина, подходящий диаметр и минимальный функциональный дефицит в донорской зоне |
| Одноэтапная тендопластика | Сухожильный аутотрансплантат без предварительной установки стержня | Одномоментная реконструкция | Возможна при хорошо подготовленном, малорубцовом ложе и сохранной пассивной подвижности |
| Показания к двухэтапной методике | Временный стержень с последующей пересадкой | Реконструкция в условиях выраженного рубцевания, спаек или дефекта сухожилия | Предпочтительна при неблагоприятном сухожильном ложе, когда одномоментная пересадка имеет высокий риск несостоятельности |
| Неподготовленное ложе | Любой трансплантат без коррекции условий | Не является самостоятельным этапом лечения | Контрактура, воспаление, инфекция или грубые рубцы повышают риск спаек и требуют предварительной коррекции |
Силиконовый стержень не предназначен для постоянной замены сухожилия и удаляется после формирования функционального канала. Аутотрансплантат обеспечивает биологическое продолжение сгибателя и может постепенно включаться в мышечно-сухожильную систему. После операции необходима специализированная реабилитация с контролируемой разработкой движений, поскольку чрезмерная нагрузка опасна разрывом, а недостаточная — формированием спаек. Итоговую функцию оценивают по активному и пассивному объёму движений, силе сгибания и степени независимости скольжения трансплантата.