2) алкогольным отравлением
3) печеночной комой (+)
4) сотрясением головного мозга
Правильный ответ — печёночная кома. В учебном алгоритме дифференциальной диагностики острого отравления монооксидом углерода прежде всего рассматривают состояния, способные внезапно вызвать нарушение сознания после воздействия внешнего фактора: острое нарушение мозгового кровообращения, алкогольную интоксикацию и черепно-мозговую травму. Печёночная кома обычно развивается на фоне тяжёлой хронической или острой печёночной недостаточности и не является непосредственным клиническим аналогом ингаляционного токсического поражения.
Монооксид углерода связывается с гемоглобином с образованием карбоксигемоглобина, нарушает транспорт кислорода и дополнительно угнетает тканевое дыхание. Поэтому возникают диффузная гипоксическая энцефалопатия, головная боль, головокружение, тошнота, спутанность сознания, судороги или кома; возможны ишемия миокарда и аритмии. Для печёночной энцефалопатии более характерны анамнез заболевания печени, желтуха, геморрагический синдром, гипераммониемия, астериксис в стадии прекомы и признаки печёночной недостаточности, а не связь симптомов с пребыванием в задымлённом или плохо вентилируемом помещении.
Острое нарушение мозгового кровообращения исключают с помощью неврологического осмотра и нейровизуализации, при этом особенно важны очаговые симптомы. При алкогольном отравлении оценивают концентрацию этанола, гипогликемию и признаки травмы, однако наличие алкоголя не исключает сочетанного отравления монооксидом углерода. При сотрясении необходимы указания на травму головы, кратковременная потеря сознания, амнезия и посттравматические симптомы. Подтверждающими исследованиями при подозрении на отравление являются ко-оксиметрическое определение карбоксигемоглобина, газовый состав крови, ЭКГ и оценка маркеров повреждения миокарда; низкий уровень карбоксигемоглобина после подачи кислорода не исключает интоксикацию.
| Состояние | Клинические ориентиры | Критерии различения |
|---|---|---|
| Отравление монооксидом углерода | Диффузная энцефалопатия, головная боль, слабость, тошнота, синкопе, судороги; возможны симптомы у нескольких лиц в одном помещении | Факт ингаляционного воздействия, карбоксигемоглобин по ко-оксиметрии, метаболический ацидоз, возможные изменения ЭКГ; отсутствие очагового неврологического дефицита не исключает тяжёлое течение |
| Острое нарушение мозгового кровообращения | Внезапное нарушение сознания с гемипарезом, афазией, асимметрией лица, нарушением чувствительности или координации | Очаговая симптоматика и данные КТ или МРТ головного мозга; карбоксигемоглобин обычно не повышен без сочетанного воздействия |
| Алкогольное отравление | Запах этанола, дизартрия, атаксия, угнетение сознания, гипотермия; возможны гипогликемия и угнетение дыхания | Концентрация этанола в крови, динамика состояния, уровень глюкозы; алкогольная интоксикация может сочетаться с отравлением монооксидом углерода |
| Сотрясение головного мозга | Связь с травмой, кратковременная потеря сознания, ретроградная или антероградная амнезия, головная боль, тошнота | Анамнез травмы, неврологическое наблюдение и показания к КТ; отсутствие экспозиции угарного газа и нормальная ко-оксиметрия поддерживают травматический диагноз |
| Печёночная кома | Глубокое угнетение сознания при декомпенсации заболевания печени; возможны желтуха, кровоточивость, специфический печёночный запах, предшествующая спутанность сознания | Анамнез печёночной недостаточности, гипераммониемия, повышение МНО, гипоальбуминемия и другие признаки нарушения синтетической функции печени; обычно отсутствует острый эпизод ингаляционного воздействия |
| Гипогликемическая кома | Потливость, тремор, тахикардия, выраженная слабость, спутанность сознания, судороги и быстрое развитие комы | Немедленное измерение глюкозы крови и быстрое улучшение после коррекции гипогликемии; низкая гликемия не объясняет возможные признаки гипоксического поражения при продолжающейся экспозиции |
При подозрении на воздействие монооксида углерода пострадавшего необходимо немедленно вывести из опасной зоны и начать подачу 100% кислорода, не ожидая результата лабораторного исследования. Наблюдение должно включать контроль сознания, неврологического статуса, дыхания, ЭКГ и сердечных биомаркеров. Гипербарическая оксигенация рассматривается при потере сознания, судорогах, выраженном неврологическом дефиците, ишемии миокарда, тяжёлом ацидозе, значительном уровне карбоксигемоглобина и у беременных.