2) о развитии сердечной недостаточности
3) об отсутствии эффекта ранее назначенной терапии
4) о совместном диагнозе астма+ХОБЛ (+)
Нарастание одышки при физической нагрузке у пациента с профессиональной бронхиальной астмой, сохраняющееся на фоне адекватной противоастматической терапии, требует поиска стойкого ограничения воздушного потока. Наиболее вероятной причиной может быть сочетание астмы с хронической обструктивной болезнью лёгких (ХОБЛ), особенно при наличии длительного стажа курения, хронического воздействия промышленных аэрозолей или других факторов риска ХОБЛ. В современной терминологии это рассматривают не как самостоятельное заболевание с единым диагностическим критерием, а как одновременное наличие признаков астмы и ХОБЛ.
Для астмы характерна вариабельная бронхиальная обструкция, тогда как при ХОБЛ формируется персистирующее, неполностью обратимое ограничение воздушного потока вследствие ремоделирования бронхов, хронического воспаления и, у части пациентов, эмфиземы. Поэтому бронхолитическая и противовоспалительная терапия может контролировать астматические симптомы, но не устранять фиксированную обструкцию, вызывающую одышку при нагрузке. Ключевым исследованием является спирометрия с бронходилатационной пробой: оценивают отношение ОФВ1/ФЖЕЛ после ингаляции бронхолитика, степень обратимости обструкции и динамику показателей.
Интерстициальное заболевание лёгких обычно сопровождается рестриктивными изменениями, снижением диффузионной способности лёгких и характерными изменениями при компьютерной томографии высокого разрешения. Сердечная недостаточность также входит в дифференциальный ряд, однако для неё более типичны ортопноэ, периферические отёки, застойные изменения, повышение натрийуретических пептидов и эхокардиографические признаки дисфункции сердца. При отсутствии таких признаков, но при выявлении стойкой постбронходилатационной обструкции, сочетание астмы и ХОБЛ становится наиболее обоснованной рабочей гипотезой.
| Признак | Профессиональная астма | ХОБЛ | Сочетание астмы и ХОБЛ |
|---|---|---|---|
| Характер симптомов | Вариабельные свистящие хрипы, кашель и одышка, часто связанные с рабочей сменой или конкретным агентом | Постепенно прогрессирующая одышка, хронический кашель и продукция мокроты | Персистирующая одышка при наличии вариабельности симптомов и/или их связи с производственным воздействием |
| Спирометрия | Обструкция может полностью или значительно регрессировать после бронходилататора | Постбронходилатационное снижение ОФВ1/ФЖЕЛ; обычно сохраняется стойкое ограничение воздушного потока | Сочетание признаков вариабельной обструкции с персистирующим снижением ОФВ1/ФЖЕЛ |
| Бронходилатационная проба | Прирост ОФВ1 более 12% и более 200 мл у взрослых поддерживает диагноз астмы | Обратимость может присутствовать, но неполная обратимость обструкции сохраняется | Выраженная или неполная обратимость на фоне стойкой обструкции после ингаляции бронхолитика |
| Факторы риска | Сенсибилизация и контакт с промышленными аллергенами или раздражителями | Курение, длительное воздействие пылей, дымов, газов и химических аэрозолей | Одновременное наличие профессиональных воздействий и факторов риска ХОБЛ |
| Дополнительные исследования | Серийная пикфлоуметрия до, во время и после рабочей смены; аллергологическое обследование | Оценка диффузионной способности, объёма лёгких и данных КТ при подозрении на эмфизему | Спирометрия в динамике, оценка DLCO, КТ органов грудной клетки и уточнение анамнеза курения и экспозиций |
| Принцип лечения | Ингаляционные глюкокортикостероиды, бронходилататоры и устранение контакта с причинным агентом | Отказ от курения, длительно действующие бронходилататоры, вакцинация и легочная реабилитация | Ингаляционные глюкокортикостероиды обязательны при астматическом компоненте; терапия дополняется бронходилататорами с учётом фенотипа и рисков |
Подтверждение сочетания астмы и ХОБЛ имеет значение не только для уточнения диагноза, но и для выбора безопасной терапии. При наличии астматического компонента не следует применять длительно действующие β2-агонисты без ингаляционного глюкокортикостероида. Одновременно необходимо повторно оценить профессиональный маршрут пациента, возможность прекращения контакта с вредным фактором и соответствие выявленных нарушений критериям стойкой утраты профессиональной трудоспособности.