2) атрофию кожи и ее депигментацию с формированием телеангиоэктазий, атрофических рубцов и гиперкератоза
3) атрофию кожи с рубцово-дистрофическими изменениями кожи и суставов, с их деформацией, остеопорозом, а также формированием поздних язв
4) только атрофию кожи с депигментацией и формированием телеангиоэктазий
При крайне тяжелой местной лучевой травме кистей гамма-излучение вызывает не только повреждение эпидермиса и дермы, но и глубокий лучевой некроз подкожной клетчатки, сосудов, сухожилий, мышц и костной ткани. Нарушение микроциркуляции, облитерация сосудов и прогрессирующий фиброз приводят к хронической ишемии и снижению регенераторного потенциала тканей. На этом фоне некротические участки и поздние лучевые язвы становятся входными воротами для микробной инфекции, которая может осложняться остеомиелитом, сепсисом и патологическими переломами ослабленных костей.
Именно сочетание глубокого тканевого разрушения с инфекционно-воспалительными осложнениями соответствует отдаленным последствиям поражения крайне тяжелой степени. Атрофия кожи, депигментация, телеангиоэктазии, гиперкератоз и атрофические рубцы относятся преимущественно к хроническим проявлениям лучевого дерматита при менее глубоком поражении; при крайне тяжелой травме они не отражают всей тяжести процесса. Диагностически важны наличие стойких язвенно-некротических дефектов, нарушения функции кисти, контрактур и деформаций, а при вовлечении костей — рентгенологические признаки остеолиза, деструкции и патологического перелома.
| Степень местного лучевого поражения | Преимущественная глубина повреждения | Характерные проявления | Возможные поздние последствия |
|---|---|---|---|
| I, легкая | Эпидермис и поверхностные слои дермы | Преходящая эритема, сухость, шелушение, умеренная пигментация | Минимальные атрофические изменения, телеангиоэктазии |
| II, среднетяжелая | Дерма с частичным повреждением сосудисто-эпителиального аппарата | Выраженная эритема, отек, пузыри, болезненность, последующее шелушение | Атрофия кожи, депигментация, гиперкератоз, рубцевание |
| III, тяжелая | Глубокие слои дермы и подкожная клетчатка | Длительно незаживающие язвы, участки некроза, выраженная ишемия и боль | Поздние язвы, рубцово-дистрофические изменения, контрактуры и деформации суставов |
| IV, крайне тяжелая | Кожа, подкожная клетчатка, сухожилия, мышцы и кости | Глубокий некроз, тяжелое нарушение кровоснабжения, утрата функции кисти | Вторичное инфицирование, остеомиелит, сепсис, патологические переломы, иногда необходимость ампутации |
| Лучевой остеонекроз | Костная ткань в зоне хронической ишемии и фиброза | Боль, деформация, нестабильность, ограничение движений | Остеолиз, секвестрация, хронический остеомиелит и перелом при минимальной травме |
Тактика лечения определяется глубиной поражения и включает хирургическую обработку некротических тканей, контроль инфекции, перевязки, обезболивание и восстановление кровоснабжения по показаниям. При остеомиелите необходимы длительная этиотропная антибактериальная терапия и хирургическая санация очага. При необратимом разрушении костей, сосудов и мягких тканей рассматривается реконструктивная операция либо ампутация.