2) монтелукаста
3) ингаляционных глюкокортикостероидов (+)
4) кромогликата натрия
Персистирующая бронхиальная астма легкого течения характеризуется хроническим воспалением дыхательных путей, гиперреактивностью бронхов и вариабельной бронхиальной обструкцией. Поэтому базисная терапия должна воздействовать прежде всего на воспалительный процесс, а не только временно устранять бронхоспазм. Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) подавляют активность эозинофилов и других воспалительных клеток, уменьшают отек слизистой, гиперсекрецию слизи и гиперреактивность бронхов, снижая риск обострений.
В классической симптоматической классификации легкая персистирующая астма проявляется симптомами чаще двух раз в неделю, но не ежедневно, ночными пробуждениями примерно 3–4 раза в месяц; показатели ОФВ1 или пиковой скорости выдоха обычно составляют не менее 80% должного. Диагноз подтверждается доказательством вариабельного ограничения воздушного потока, например приростом ОФВ1 после бронхолитика более чем на 12% и 200 мл у взрослых. Начальной контролирующей терапией является низкая доза ИГКС; в современных стратегиях также используется низкодозовый ИГКС/формотерол по потребности, но противовоспалительный компонент при этом сохраняется.
Системные глюкокортикостероиды не применяют для стартового лечения легкой астмы из-за риска метаболических, костных, сердечно-сосудистых и других системных осложнений; они предназначены главным образом для тяжелых обострений. Монтелукаст может рассматриваться как менее эффективная альтернатива при непереносимости ИГКС, сопутствующем аллергическом рините или некоторых вариантах астмы физического усилия, с учетом возможных нейропсихических нежелательных реакций. Кромогликат натрия имеет ограниченную эффективность и не относится к препаратам первой линии.
| Категория или подход | Клинические признаки и критерии | Принцип начальной терапии |
|---|---|---|
| Интермиттирующая астма | Симптомы не чаще 2 раз в неделю, ночные симптомы не чаще 2 раз в месяц, функция легких обычно сохранена | Предпочтительно применение противовоспалительного препарата по потребности; длительная монотерапия бронхолитиком короткого действия не считается оптимальной стратегией |
| Легкая персистирующая астма | Симптомы чаще 2 раз в неделю, но не ежедневно; ночные пробуждения 3–4 раза в месяц; ОФВ1 обычно не менее 80% должного | Низкодозовые ИГКС как базисная терапия; возможен режим низкодозового ИГКС/формотерола по потребности |
| Среднетяжелая персистирующая астма | Ежедневные симптомы, ночные пробуждения чаще 1 раза в неделю, ОФВ1 примерно 60–80% должного | Переход на более интенсивную контролирующую терапию: низкая доза ИГКС в комбинации с длительно действующим β2-агонистом или средняя доза ИГКС |
| Тяжелая персистирующая астма | Симптомы в течение дня, частые ночные пробуждения, выраженное ограничение функции внешнего дыхания, частые обострения | Средние или высокие дозы ИГКС/длительно действующего β2-агониста, оценка фенотипа и возможность биологической терапии |
| Ингаляционные глюкокортикостероиды | Воздействуют на основное звено патогенеза — воспаление дыхательных путей; эффект развивается при регулярном применении | Препараты первой линии для контроля персистирующей астмы; обязательны правильная техника ингаляции и проверка приверженности |
| Монтелукаст | Блокирует лейкотриеновые рецепторы, уменьшает лейкотриен-индуцированный бронхоспазм и воспаление, но в среднем слабее ИГКС предотвращает обострения | Альтернативный, а не предпочтительный вариант; требуется информирование о возможных нейропсихических нежелательных явлениях |
| Системные глюкокортикостероиды | Быстро подавляют выраженное системное воспаление, но обладают дозозависимой токсичностью | Используются коротким курсом при тяжелом обострении или рефрактерном течении, а не для первичного лечения легкой астмы |
Эффективность ИГКС оценивают по уменьшению дневных и ночных симптомов, потребности в препарате для купирования и частоты обострений, а также по динамике функции легких. При недостаточном контроле сначала проверяют технику ингаляции, приверженность и продолжающееся воздействие триггеров, а не сразу увеличивают дозу. В профпатологии необходимо выяснять связь симптомов с рабочим процессом и оценивать показатели пиковой скорости выдоха в рабочие и выходные дни. При подтверждении профессиональной астмы устранение или максимальное снижение контакта с причинным агентом является обязательной частью лечения.