2) гемической (+)
3) тканевой
4) циркуляторной
Монооксид углерода обладает в 200–250 раз большей аффинностью к гемоглобину, чем кислород, и образует карбоксигемоглобин (HbCO) — функционально неактивную форму гемоглобина. В результате уменьшается кислородная ёмкость крови, а оставшаяся часть оксигемоглобина прочнее удерживает кислород из-за смещения кривой диссоциации влево. Поэтому нарушается не столько поступление кислорода в лёгкие, сколько его транспорт кровью и отдача тканям, что соответствует гемическому типу гипоксии.
При интоксикации средней степени обычно наблюдаются интенсивная головная боль, головокружение, слабость, тошнота, тахикардия, одышка, нарушение координации и внимания; возможны кратковременная спутанность сознания и обморок. Дополнительно CO способен связываться с миоглобином и ингибировать митохондриальную цитохромоксидазу, поэтому при выраженном отравлении присоединяется тканевой компонент, однако ведущий механизм на данном этапе остаётся гемическим. Тяжесть состояния оценивают по клинической картине в совокупности с уровнем HbCO, поскольку его концентрация быстро снижается после прекращения экспозиции и начала кислородотерапии.
Для подтверждения диагноза предпочтительна ко-оксиметрия артериальной или венозной крови с прямым определением HbCO. Обычная пульсоксиметрия может сохранять нормальные или почти нормальные значения, поскольку стандартный прибор не различает оксигемоглобин и карбоксигемоглобин; нормальное напряжение кислорода в артериальной крови также не исключает отравление.
| Признак | Гемическая гипоксия при CO | Гипоксическая гипоксия | Тканевая гипоксия |
|---|---|---|---|
| Основной механизм | Образование HbCO, снижение кислородной ёмкости крови и отдачи O2 тканям | Недостаточная оксигенация крови в лёгких или снижение поступления воздуха | Нарушение утилизации кислорода клетками, например при блокаде цитохромоксидазы |
| Ключевой показатель | Повышение фракции карбоксигемоглобина при ко-оксиметрии | Снижение PaO2 и истинной артериальной сатурации | Нарушение тканевого дыхания, нередко повышение лактата |
| Напряжение O2 в артериальной крови | Часто нормальное, поскольку отражает растворённый кислород, а не его связь с гемоглобином | Обычно снижено | Может оставаться нормальным |
| Пульсоксиметрия | Может быть ложно нормальной или завышенной | Как правило, снижена | Обычно не отражает степень нарушения утилизации O2 |
| Ориентировочный уровень HbCO | При умеренном отравлении часто составляет около 20–40%, но не используется изолированно для определения тяжести | Не является диагностическим критерием | Не является диагностическим критерием |
| Ведущие клинические проявления | Головная боль, головокружение, тошнота, слабость, тахикардия, когнитивные и координационные нарушения | Цианоз, выраженная одышка, снижение сатурации, признаки дыхательной недостаточности | Лактатацидоз, тяжёлая органная дисфункция, несоответствие между доставкой и потреблением кислорода |
При подозрении на отравление необходимо немедленно прекратить воздействие CO, обеспечить доступ свежего воздуха и начать ингаляцию 100% кислорода. Гипербарическая оксигенация рассматривается при потере сознания, стойком неврологическом дефиците, ишемии миокарда, тяжёлом ацидозе, беременности или значительном повышении HbCO. Даже при умеренной интоксикации показаны наблюдение за неврологическим статусом, ЭКГ и оценка маркеров повреждения миокарда.