2) в первом межреберье справа по передне-подмышечной линии
3) над яремной вырезкой в верхней трети шеи
4) над яремной вырезкой в нижней трети шеи (+)
Шейную медиастиноскопию выполняют через поперечный кожный разрез непосредственно над яремной вырезкой, в нижней трети шеи. После рассечения кожи и подкожной мышцы шеи мышцы подъязычной группы разводят по средней линии, вскрывают предтрахеальную фасцию и формируют туннель вдоль передней поверхности трахеи. По этому пути медиастиноскоп проводят в верхнее и среднее средостение, что обеспечивает доступ к паратрахеальным и бифуркационным лимфатическим узлам.
Такой доступ используется прежде всего для получения тканевого материала при стадировании рака лёгкого, а также при диагностике лимфом, саркоидоза и других поражений средостения. Разрезы во втором или первом межреберье относятся к трансторакальным доступам и не являются стандартным путём для классической шейной медиастиноскопии. Расположение разреза в верхней трети шеи не соответствует проекции трахеи и предтрахеального пространства; оптимальная анатомическая зона находится в нижней трети шеи, над яремной вырезкой.
| Метод | Доступ | Основные исследуемые зоны | Диагностические возможности | Ограничения |
|---|---|---|---|---|
| Шейная медиастиноскопия | Разрез над яремной вырезкой в нижней трети шеи; предтрахеальный путь | Паратрахеальные и верхние бифуркационные лимфатические узлы, станции 2R/L, 4R/L, часть 7 | Получение биоптата для гистологического и иммуногистохимического исследования | Ограниченный доступ к передним и нижним отделам средостения, возможное повреждение сосудистых структур |
| Передняя медиастинотомия по Чемберлену | Парастернальный разрез обычно слева во втором межреберье | Передне-верхнее средостение, станции 5 и 6 | Биопсия лимфатических узлов, недоступных при стандартной медиастиноскопии | Трансторакальный доступ; риск повреждения внутренней грудной артерии и плевры |
| Видеоассистированная торакоскопия | Порты через межрёберья | Плевра, лёгкое, среднее и нижнее средостение, лимфатические узлы различных станций | Визуальная оценка и полноценная хирургическая биопсия | Требует плеврального доступа и однолёгочной вентиляции; более травматична, чем эндоскопические пункционные методы |
| EBUS-TBNA | Через дыхательные пути бронхоскопом с ультразвуковым датчиком | Паратрахеальные, трахеобронхиальные и бифуркационные узлы | Малоинвазивная пункционная цитология или гистология под ультразвуковым контролем | Нет прямого хирургического обзора; объём материала может быть ограничен |
| EUS-FNA/FNB | Через пищевод эндоскопом с ультразвуковым контролем | Нижние медиастинальные и параэзофагеальные узлы, часть станции 4L и 7–9 | Пункционная верификация патологических образований, прилежащих к пищеводу | Недостаточный доступ к большинству правых паратрахеальных узлов |
| Пункция под контролем КТ | Чрескожный доступ по кратчайшей безопасной траектории | Периферические или атипично расположенные образования средостения | Морфологическая верификация при невозможности эндоскопического доступа | Риск пневмоторакса, кровотечения и получения неинформативного материала |
Ключевым ориентиром при классической медиастиноскопии служит передняя поверхность трахеи, а не межрёберное пространство. Низкий шейный разрез позволяет безопасно выйти в предтрахеальное средостение и последовательно осмотреть доступные группы лимфатических узлов. Выбор альтернативного метода определяется локализацией очага, предполагаемой лимфатической станцией и необходимым объёмом тканевого материала. При планировании стадирования опухоли результаты визуализации должны сопоставляться с морфологической верификацией.