2) реланиума
3) аминазина
4) дитилина
При интоксикации фосфорорганическими соединениями ингибируется ацетилхолинэстераза, вследствие чего ацетилхолин накапливается в холинергических синапсах. Чрезмерная стимуляция никотиновых рецепторов нервно-мышечных синапсов первоначально проявляется фасцикуляциями, мышечным гипертонусом и ригидностью, а затем может перейти в деполяризационный блок с парезом дыхательной мускулатуры. Одновременно бронхорея, бронхоспазм и центральное угнетение дыхания дополнительно нарушают вентиляцию.
Тубокурарин является недеполяризующим периферическим миорелаксантом: он конкурентно блокирует никотиновые Nm-рецепторы концевой пластинки и прекращает передачу возбуждения с двигательного нерва на поперечнополосатую мышцу. В условиях выраженного гипертонуса это обеспечивает контролируемое расслабление дыхательной мускулатуры, устраняет сопротивление аппарату ИВЛ и позволяет проводить синхронизированную вентиляцию. В рамках предложенных вариантов именно тубокурарин соответствует требуемому фармакологическому принципу; в современной анестезиологии вместо него обычно применяют более управляемые недеполяризующие препараты, например рокуроний или цисатракурий.
Дитилин, или сукцинилхолин, относится к деполяризующим миорелаксантам и инактивируется преимущественно плазменной бутирилхолинэстеразой. При отравлении ФОС активность холинэстераз резко снижена, поэтому действие сукцинилхолина становится длительным и непредсказуемым, вплоть до продолжительного апноэ и стойкого нервно-мышечного блока. Реланиум может применяться при судорогах и психомоторном возбуждении, но не создает надежного периферического нервно-мышечного блока; аминазин также не является миорелаксантом и способен усугублять гипотензию и нарушения терморегуляции.
| Средство или подход | Фармакологическая характеристика | Значение при отравлении ФОС |
|---|---|---|
| Тубокурарин | Недеполяризующий конкурентный блокатор Nm-рецепторов | Обеспечивает периферическую миоплегию и устраняет гипертонус, препятствующий безопасной ИВЛ |
| Современные недеполяризующие миорелаксанты | Рокуроний, векуроний, цисатракурий | Предпочтительнее в современной практике благодаря более предсказуемому действию и возможности нейромышечного мониторинга |
| Дитилин | Деполяризующий миорелаксант, метаболизируемый плазменной холинэстеразой | Нежелателен из-за риска резко пролонгированного апноэ при угнетении холинэстераз |
| Реланиум | Бензодиазепин, усиливающий ГАМК-ергическое торможение | Показан при судорогах и возбуждении, но не заменяет периферический миорелаксант |
| Аминазин | Фенотиазиновый антипсихотик | Не обеспечивает нервно-мышечный блок; может усиливать артериальную гипотензию и угнетение сознания |
| Атропин и оксимы | Антагонист мускариновых рецепторов и реактиваторы ацетилхолинэстеразы | Устраняют ключевые проявления холинергического криза, но при необходимости не исключают интубацию и ИВЛ |
Введение любого миорелаксанта допустимо только после обеспечения проходимости дыхательных путей и готовности немедленно проводить контролируемую вентиляцию. Миорелаксация не вызывает сна, амнезии или обезболивания, поэтому должна сочетаться с адекватной седацией и мониторингом глубины нервно-мышечного блока. Основой специфической терапии остаются достаточная атропинизация и раннее применение реактиваторов холинэстеразы по показаниям. Состояние дыхания оценивают комплексно, учитывая бронхорею, бронхоспазм, оксигенацию, газовый состав крови и силу дыхательной мускулатуры.