2) перечень видов и объемов медицинских услуг, осуществляемых за счет средств ОМС (+)
3) организация добровольного медицинского страхования
4) стоимость различных видов медицинской помощи
Базовая программа обязательного медицинского страхования представляет собой нормативно установленный объем гарантий для застрахованных лиц. В ее основе находится перечень видов медицинской помощи и планируемых объемов ее оказания за счет средств ОМС. Объемы выражаются в соответствующих единицах: посещениях и обращениях, койко-днях, случаях госпитализации, вызовах скорой медицинской помощи и других показателях.
Программа также определяет страховые случаи, условия и формы оказания медицинской помощи, требования к ее доступности и качеству. На ее основании формируются территориальные программы ОМС, заключаются договоры между страховыми медицинскими организациями и медицинскими учреждениями, а также рассчитывается финансирование оказанной помощи. Поэтому именно перечень видов и объемов медицинских услуг отражает содержательное ядро базовой программы.
Учет пациентов относится к информационно-организационному обеспечению системы, но не является ее обязательным содержанием. Добровольное медицинское страхование функционирует отдельно и финансируется по договору ДМС. Стоимость медицинской помощи определяется тарифами, способами оплаты и нормативами финансового обеспечения; она связана с реализацией программы, но не заменяет установленный перечень видов и объемов медицинской помощи.
| Элемент системы | Содержание | Роль в программе ОМС |
|---|---|---|
| Виды медицинской помощи | Первичная медико-санитарная, специализированная, скорая и паллиативная помощь в пределах установленных гарантий | Определяют, какие медицинские вмешательства и услуги могут оказываться за счет средств ОМС |
| Объем медицинской помощи | Нормируемое количество случаев, посещений, обращений, госпитализаций, койко-дней и иных единиц | Показывает планируемый масштаб оказания помощи и является основой финансового планирования |
| Условия и формы оказания | Амбулаторная помощь, дневной стационар, круглосуточный стационар, экстренная и неотложная помощь | Определяют порядок и организационный формат предоставления медицинской помощи |
| Перечень заболеваний и состояний | Страховые случаи, при которых медицинская помощь предоставляется в рамках ОМС | Разграничивает помощь, финансируемую из средств ОМС, и услуги, оплачиваемые из других источников |
| Тарифы и способы оплаты | Расчет стоимости единицы объема помощи и порядок расчетов с медицинской организацией | Обеспечивают финансовую реализацию программы, но не являются тождественными перечню медицинских услуг |
| Учет пациентов | Регистрация обращений, ведение медицинской документации и информационный обмен | Служит инструментом контроля и учета, но не определяет содержание базовой программы |
| Добровольное медицинское страхование | Дополнительные услуги по индивидуальному или корпоративному договору | Не входит в базовую программу ОМС и регулируется отдельными договорными условиями |
Перечень видов и объемов медицинской помощи обеспечивает единый Федеральный минимум медицинских гарантий. Территориальные программы могут конкретизировать порядок оказания и финансирования помощи с учетом региональных особенностей, но не должны снижать объем базовых гарантий. Для медицинской организации эти положения служат основанием планирования работы, подтверждения страховых случаев и предъявления счетов к оплате. Для пациента они определяют, какая медицинская помощь может быть получена бесплатно в системе ОМС.