2) аффективные нарушения
3) психомоторное возбуждение, агрессивное поведение (+)
4) диарею, ринорею
Психомоторное возбуждение и агрессивное поведение являются обоснованными показаниями к назначению антипсихотиков у пациентов с синдромом зависимости от опиоидов. Антипсихотические средства применяют преимущественно как симптоматическую или адъювантную терапию при ажитации, выраженной поведенческой расторможенности, импульсивности, агрессии и других психопатологических проявлениях. Российские клинические рекомендации также относят психомоторное возбуждение и агрессивность к состояниям, при которых возможно применение препаратов этой группы.
Терапевтический эффект антипсихотиков связан прежде всего с модуляцией дофаминергической нейротрансмиссии, в частности с блокадой D2-рецепторов; у ряда современных препаратов существенную роль играет также влияние на серотониновые рецепторы. Это способствует уменьшению ажитации, напряжения, агрессивности и импульсивного поведения. При этом антипсихотики не являются универсальным средством лечения опиоидной зависимости или соматовегетативных проявлений синдрома отмены: их назначение определяется наличием конкретной психопатологической симптоматики и требует индивидуального выбора препарата и дозы.
Диарея и ринорея относятся к типичным вегетативным проявлениям опиоидного синдрома отмены и требуют терапии, направленной на патогенетические и симптоматические механизмы абстиненции, а не назначения антипсихотика. Аффективные нарушения также оценивают отдельно: при стойком депрессивном или ином аффективном синдроме лечение выбирают с учетом его структуры, выраженности и коморбидности. Амнестическая дезориентировка нетипична как самостоятельное показание к антипсихотической терапии и требует исключения делирия, интоксикации, органического поражения головного мозга и других причин нарушения сознания.
| Клиническое проявление | Клинико-диагностическое значение | Подход к терапии |
|---|---|---|
| Психомоторное возбуждение | Выраженная двигательная и психическая активация, возможная потеря поведенческого контроля | Антипсихотик может применяться как симптоматическое или адъювантное средство |
| Агрессивность, опасное импульсивное поведение | Повышает риск причинения вреда пациенту или окружающим | Одно из непосредственных показаний к краткосрочной антипсихотической терапии |
| Ажитация и выраженное психическое напряжение | Могут сопровождать патологическое влечение и декомпенсацию поведения | Возможны антипсихотики с учетом клинической картины и противопоказаний |
| Диарея, ринорея, слезотечение | Соматовегетативные признаки опиоидного синдрома отмены | Симптоматическая терапия абстиненции; сами по себе не служат показанием к антипсихотикам |
| Депрессивные и другие аффективные симптомы | Требуют оценки длительности, тяжести, суицидального риска и связи с отменой ПАВ | Лечение определяется структурой аффективного расстройства; антипсихотик назначается только при специальных показаниях |
| Дезориентировка и нарушение сознания | Заставляют исключать делирий, интоксикацию, метаболические и органические причины | Необходимо прежде всего установить и устранить причину нарушения сознания |
| Психотическая симптоматика | Бред, галлюцинации или выраженные нарушения поведения требуют отдельной психиатрической оценки | Антипсихотическая терапия проводится по соответствующим психопатологическим показаниям |
Таким образом, назначение антипсихотиков при опиоидной зависимости определяется не самим фактом зависимости, а наличием выраженных психических и поведенческих нарушений. Наиболее характерное показание среди перечисленных состояний — психомоторное возбуждение с агрессивным поведением. При выборе препарата учитывают риск экстрапирамидных нарушений, артериальной гипотензии, удлинения интервала QT и чрезмерной седации. Особенно важна осторожность при возможном одновременном действии опиоидов и других средств, угнетающих центральную нервную систему.