2) мескалин
3) морфин
4) кокаин (+)
Распад мышечной ткани при передозировке кокаина представляет собой рабдомиолиз — синдром разрушения поперечнополосатых мышечных волокон с выходом в кровь креатинкиназы, миоглобина, калия и фосфатов. Кокаин вызывает выраженную симпатическую гиперактивацию: повышается концентрация катехоламинов, развивается генерализованный вазоспазм и ишемия мышц. Дополнительными провоцирующими факторами являются гипертермия, психомоторное возбуждение, судороги и интенсивная физическая активность.
Клинически рабдомиолиз может проявляться миалгиями, мышечной слабостью и отёком мышц, однако классическая триада встречается нечасто. Наиболее информативный лабораторный признак — значительное повышение активности креатинкиназы, обычно более чем в 5 раз выше верхней границы нормы или свыше 1000 Ед/л; возможны миоглобинурия, потемнение мочи, гиперкалиемия, гиперфосфатемия и острое повреждение почек. Поэтому кокаиновая интоксикация требует раннего контроля температуры тела, электролитов, функции почек, кислотно-основного состояния и динамики креатинкиназы.
Для каннабиса и мескалина рабдомиолиз не является типичным прямым токсическим эффектом, хотя может возникать вторично при гиперактивности, гипертермии или длительной иммобилизации. При передозировке морфина разрушение мышц также возможно, главным образом вследствие угнетения сознания, длительного сдавления мышечных групп, гипоксии или компартмент-синдрома, но не считается характерным механизмом опиоидной интоксикации. Именно сочетание кокаинового вазоспазма, гипертермии и судорожной активности делает рабдомиолиз важным осложнением передозировки кокаина.
| Ситуация или признак | Механизм | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Кокаиновая интоксикация | Катехоламиновый криз, вазоконстрикция, ишемия мышц, гипертермия и судороги | Высокий риск острого рабдомиолиза; необходим серийный контроль креатинкиназы и калия |
| Миалгии, мышечная слабость, отёк мышц | Повреждение сарколеммы и воспалительный отёк мышечной ткани | Поддерживают диагноз, но отсутствие этих симптомов не исключает рабдомиолиз |
| Повышение креатинкиназы | Выход внутриклеточного фермента из разрушенных миоцитов | Основной лабораторный критерий; значимым обычно считают уровень более 5 норм или свыше 1000 Ед/л |
| Миоглобинурия и тёмная моча | Фильтрация миоглобина через почки после разрушения мышц | Возможна положительная реакция на кровь при небольшом числе эритроцитов в осадке мочи |
| Гиперкалиемия и метаболический ацидоз | Высвобождение калия из мышечных клеток и тканевая гипоксия | Признаки риска желудочковых аритмий и тяжёлого системного течения интоксикации |
| Острое повреждение почек | Нефротоксическое действие миоглобина, гиповолемия и почечная вазоконстрикция | Оценивают по креатинину, диурезу и расчётной скорости клубочковой фильтрации |
| Каннабис, мескалин и морфин | Рабдомиолиз обычно не является прямым типичным эффектом; возможны вторичные механизмы | Необходим поиск гипертермии, судорог, длительной иммобилизации, гипоксии и сдавления мышц |
Лечение включает устранение гипертермии и возбуждения, внутривенное введение изотонических растворов с контролем диуреза и коррекцию электролитных нарушений. При кокаиновой токсичности для контроля симпатической гиперактивации и судорог применяют бензодиазепины, а при тяжёлом течении проводят интенсивную терапию. При выраженной гиперкалиемии, анурии или прогрессирующем остром повреждении почек рассматривают заместительную почечную терапию.