2) одновременное и полное прекращение употребления наркотика с коррекцией развившихся симптомов отмены (+)
3) лечение адренергическими средствами
4) ускоренную детоксикацию
Метод критической отмены при синдроме зависимости от опиоидов основан на одномоментном прекращении поступления опиоида в организм с последующей медикаментозной коррекцией сформировавшегося синдрома отмены. После длительной стимуляции опиоидных рецепторов развивается нейроадаптация, в том числе гиперактивность норадренергических структур голубого пятна. Поэтому резкое прекращение употребления вызывает вегетативную и соматическую гиперактивность: тревогу, дисфорию, мидриаз, потливость, зевоту, ринорею, миалгии, абдоминальные боли, диарею, тахикардию и бессонницу.
Именно одновременное полное прекращение употребления опиоида в сочетании с лечением проявлений абстиненции определяет сущность критической отмены. Симптоматическая терапия может включать средства для уменьшения вегетативной гиперактивности, боли, тошноты, диареи и нарушений сна; адренергические препараты воздействуют преимущественно на отдельные проявления синдрома, но не являются самостоятельным определяющим признаком метода. Заместительная терапия предполагает сохранение контролируемой опиоидергической стимуляции с последующим снижением дозы, а ускоренная детоксикация обычно связана с быстрым вытеснением агониста антагонистом и индуцированием резко выраженной абстиненции, поэтому эти подходы не тождественны критической отмене.
Критическая отмена проводится только при медицинском наблюдении после оценки соматического и психического состояния, степени физической зависимости, риска обезвоживания, сердечно-сосудистых осложнений и суицидального поведения. Сам по себе опиоидный синдром отмены обычно не относится к состояниям с высокой летальностью, однако его тяжесть и последующее влечение существенно повышают вероятность преждевременного ухода из лечения и рецидива. Выбор метода должен учитывать наличие сопутствующих заболеваний, предыдущий опыт детоксикации и готовность пациента к дальнейшей противорецидивной терапии.
| Подход | Основной принцип | Отличительный признак и клиническая цель |
|---|---|---|
| Критическая отмена | Немедленное прекращение употребления опиоида без его замещения | Купирование развившегося синдрома отмены симптоматическими и поддерживающими средствами |
| Заместительная терапия | Назначение контролируемого опиоидного агониста или частичного агониста с постепенным изменением дозы | Предотвращение или уменьшение абстиненции; не является методом полной критической отмены |
| Адренергическая терапия | Снижение норадренергической гиперактивности препаратами центрального действия | Уменьшает потливость, тахикардию, тревогу и гипертензию, но не определяет стратегию детоксикации |
| Ускоренная детоксикация | Быстрое вытеснение опиоида антагонистом, иногда с применением глубокой седации или анестезии | Вызывает форсированный синдром отмены; требует специализированных условий и не равнозначна обычной критической отмене |
| Антагонистическая терапия | Блокада опиоидных рецепторов после достаточного периода opioid-free | Профилактика эйфории и рецидива; до назначения необходимо исключить сохраняющуюся физическую зависимость |
| Поддерживающее лечение после детоксикации | Психотерапия, реабилитационные программы, профилактика рецидива и мониторинг состояния | Снижает риск возврата к употреблению, поскольку сама детоксикация не устраняет патологическое влечение и зависимость |
После прекращения употребления и снижения толерантности особенно возрастает риск смертельной передозировки при возврате к прежним дозам. Поэтому детоксикация должна рассматриваться как начальный этап комплексного лечения, а не как завершение терапии зависимости. В дальнейшем необходимы профилактика рецидива, работа с патологическим влечением и восстановление социальной адаптации. При выборе фармакотерапии требуется учитывать период воздержания и вероятность скрытого употребления опиоидов.