2) влияние референтной группы
3) гедонистическая мотивация
4) самолечение (+)
Наиболее частой причиной злоупотребления психоактивными веществами при шизофрении рассматривается мотивация самолечения. Пациент может стремиться уменьшить выраженность тревоги, дисфории, депрессивных переживаний, бессонницы, социальной изоляции и субъективно тягостных негативных симптомов — анhedонии, ангедонии, снижения побуждений. Психоактивное вещество временно изменяет эмоциональное состояние или уровень активности, что формирует отрицательное подкрепление: употребление закрепляется как способ устранить неприятные переживания.
Самолечение возможно и при попытке компенсировать нежелательные явления антипсихотической терапии, например акатизию, внутреннее напряжение, заторможенность или нарушения сна. Однако кратковременное субъективное облегчение не устраняет основное заболевание: алкоголь, каннабиноиды, стимуляторы и другие вещества способны усиливать психотическую симптоматику, нарушать приверженность лечению, повышать риск рецидива и агрессивного либо суицидального поведения. Поэтому коморбидное расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ, требует самостоятельной диагностики и коррекции.
Социальное влияние и гедонистическая мотивация также могут участвовать в начале употребления, но при шизофрении особенно значим патологический способ совладания с симптомами и эмоциональным дистрессом. Гипотеза самолечения не означает осознанного рационального выбора: употребление часто становится автоматизированным, сопровождается патологическим влечением, утратой контроля и продолжением несмотря на вред. Диагностически важно оценивать временную связь интоксикации или абстиненции с психозом и наличие симптомов зависимости вне этих состояний.
| Фактор или механизм | Клиническое проявление | Значение для диагностики и лечения |
|---|---|---|
| Самолечение | Попытка уменьшить тревогу, дисфорию, бессонницу, негативные симптомы или побочные эффекты терапии | Основной мотив; необходимо выявлять мишень употребления и подбирать эффективную антипсихотическую и симптоматическую терапию |
| Отрицательное подкрепление | Повторное употребление после кратковременного уменьшения внутреннего напряжения или неприятных переживаний | Формирует устойчивый паттерн употребления и повышает риск зависимости |
| Положительное подкрепление | Поиск эйфории, стимуляции, повышения активности или снижения чувства социальной скованности | Может поддерживать употребление, но не является специфичным для шизофрении |
| Конформное поведение и влияние референтной группы | Начало употребления для принятия в группе, под воздействием ближайшего социального окружения | Чаще объясняет социальный контекст дебюта, чем специфическую связь с психопатологией |
| Акатизия и другие лекарственные нежелательные явления | Попытка самостоятельно уменьшить внутреннее беспокойство, заторможенность или нарушения сна | Требуется оценка схемы лечения, коррекция дозы и назначение средств для купирования побочных эффектов, а не маскирование их веществами |
| Разграничение с индуцированным психозом | Психотические симптомы возникают преимущественно во время интоксикации или абстиненции | Учитываются временная связь, длительность симптомов и их сохранение после прекращения употребления |
| Признаки расстройства, связанного с употреблением | Патологическое влечение, утрата контроля, приоритет употребления, продолжение несмотря на последствия | Позволяют диагностировать коморбидное расстройство независимо от первоначального мотива |
Ведение таких пациентов должно быть интегрированным и включать лечение шизофрении, расстройства, связанного с употреблением веществ, и сопутствующих тревожно-депрессивных или соматических состояний. Важны мотивационное интервьюирование, психообразование, контроль приверженности и регулярная оценка риска рецидива. Самостоятельная отмена антипсихотиков или замена их психоактивными веществами повышает вероятность декомпенсации. При выборе терапии учитывают лекарственные взаимодействия, риск передозировки и способность пациента соблюдать безопасный режим лечения.