2) сексуальным насилием
3) смертью близких
4) множественной психотравмой (+)
Множественная психотравма является наиболее характерной основой ПТСР у детей и подростков, поскольку повторяющиеся или сочетающиеся травмирующие события формируют длительное состояние угрозы. К ним могут относиться насилие в семье, сексуальные посягательства, физическое жестокое обращение, наблюдение за травмированием близких, утраты, вынужденное перемещение и другие взаимосвязанные события. В детском возрасте особенно значимы зависимость от взрослых и невозможность самостоятельно прекратить опасную ситуацию, поэтому хроническая травматизация нарушает не только эмоциональную регуляцию, но и базовое чувство безопасности.
При множественной психотравме происходит кумуляция патологического стресса: повторная активация систем тревоги поддерживает гипервозбуждение, нарушает сон и концентрацию, усиливает избегание и способствует диссоциативным реакциям. У детей травматический опыт нередко проявляется не прямым рассказом о событии, а повторяющей травму игрой, ночными кошмарами, регрессом навыков, соматическими жалобами, раздражительностью, агрессивностью или ухудшением школьной адаптации. Повторность, длительность и межличностный характер травмы повышают вероятность стойкого течения и формирования нарушений привязанности.
Согласно критериям МКБ-11, для ПТСР необходимы воздействие чрезвычайно угрожающего или ужасного события и сочетание трех основных групп симптомов: повторное переживание травмы в настоящем, избегание напоминаний о ней и устойчивое ощущение текущей угрозы. Симптомы должны сохраняться в течение нескольких недель и приводить к значимому нарушению функционирования. При длительной или повторной травматизации возможно комплексное ПТСР, при котором дополнительно возникают стойкая дисрегуляция эмоций, негативное представление о себе и трудности межличностных отношений.
| Клиническая ситуация | Диагностическое значение | Типичные особенности у детей и подростков |
|---|---|---|
| Множественная или хроническая межличностная травма | Наиболее высокий риск стойкого ПТСР и комплексного ПТСР вследствие кумулятивного воздействия и отсутствия периода восстановления | Постоянная настороженность, нарушения привязанности, диссоциация, эмоциональная неустойчивость, поведенческие и учебные расстройства |
| Единичное тяжелое травмирующее событие | Также может вызвать ПТСР, если событие соответствует критерию чрезвычайной угрозы и сформировались основные симптомные кластеры | Чаще прослеживается четкая связь начала симптомов с конкретным происшествием; возможны кошмары, избегание и страх повторения |
| Сексуальное или физическое насилие | Является значимым фактором риска, особенно при повторности, участии близкого взрослого и невозможности получить защиту | Стыд, вина, скрытность, соматизация, регресс, самоповреждение или агрессивное поведение; симптомы могут возникать с отсрочкой |
| Смерть близкого человека | Риск ПТСР выше при насильственной, внезапной смерти, непосредственном наблюдении события или тяжелых обстоятельствах утраты | Требуется разграничивать травматическое повторное переживание и нормальный либо осложненный процесс горевания |
| ПТСР по МКБ-11 | Обязательны повторное переживание, избегание и чувство текущей угрозы с клинически значимым нарушением функционирования | У детей симптомы могут выражаться в игре, рисунках, страхах разлуки, нарушениях сна и изменении поведения, а не только в вербализованных воспоминаниях |
| Комплексное ПТСР | ПТСР сочетается с нарушением регуляции эмоций, стойким негативным образом себя и расстройствами отношений; типично для длительной повторной травмы | Хроническая диссоциация, чувство беспомощности, трудности доверия, нестабильная самооценка и выраженная социальная дезадаптация |
| Острая стрессовая реакция или расстройство адаптации | Рассматриваются при недостаточной длительности симптомов, отсутствии полного набора признаков ПТСР или несоответствии стрессора критерию травмы | Симптоматика обычно менее специфична: тревога, подавленность, нарушения поведения и адаптации без устойчивого повторного переживания травмы |
Наличие симптомов ПТСР само по себе не доказывает конкретное событие, его обстоятельства или виновность определенного лица. В судебно-психиатрической оценке анализируют хронологию травматизации, возраст и уровень развития ребенка, данные наблюдения, медицинские и социальные сведения, а также возможные альтернативные причины нарушений. Особое внимание уделяют различению ПТСР, комплексного ПТСР, расстройств привязанности, депрессивных и тревожных состояний. Лечение обычно включает травма-фокусированную психотерапию, работу с безопасностью и поддержкой семьи; медикаментозная терапия применяется по показаниям при выраженной тревоге, депрессии, нарушениях сна или сопутствующих расстройствах.