2) генерализованным набуханием мозговой ткани
3) очаговым макроструктурным повреждением с субарахноидальным кровоизлиянием
4) изменением на клеточном уровне (+)
Сотрясение головного мозга относится к легкой черепно-мозговой травме, при которой преобладают обратимые функционально-метаболические нарушения деятельности нейронов, синаптической передачи и цереброваскулярной регуляции. Грубого очагового разрушения мозговой ткани, внутримозговой гематомы или обязательного субарахноидального кровоизлияния не возникает. Поэтому при макроскопическом исследовании головного мозга выраженные изменения нередко отсутствуют, а патоморфологический субстрат выявляется преимущественно на клеточном и ультраструктурном уровнях.
К таким изменениям относят нарушения проницаемости клеточных мембран, дисбаланс ионного обмена, обратимые дистрофические изменения нейронов и глии, перицеллюлярный или периваскулярный отек, а также расстройства микроциркуляции. Эти процессы объясняют кратковременную утрату сознания, оглушение, ретро- или антероградную амнезию, головную боль, тошноту, головокружение и вегетативные проявления. КТ головного мозга обычно не выявляет структурных повреждений; ее основная задача — исключить более тяжелую травму.
Локальный отек, генерализованное набухание мозга и очаговое макроструктурное повреждение с субарахноидальным кровоизлиянием характернее для ушиба, диффузного отека или других осложненных вариантов черепно-мозговой травмы. Наличие таких признаков требует пересмотра диагноза в сторону структурного повреждения мозга. Следовательно, правильным является указание на изменения на клеточном уровне.
| Состояние | Патоморфологический субстрат | Макроскопическая картина | Типичные данные нейровизуализации | Клиническое значение |
|---|---|---|---|---|
| Сотрясение головного мозга | Обратимые клеточные, синаптические и метаболические нарушения; возможны микрососудистые расстройства и клеточный отек | Обычно без видимого очагового повреждения | КТ, как правило, без патологических изменений; МРТ также может быть нормальной | Кратковременная утрата сознания или ее отсутствие, амнезия, общемозговая симптоматика без стойкого очагового дефицита |
| Ушиб головного мозга | Очаговое повреждение нейронов и глии, кровоизлияния, некроз различной степени выраженности | Очаги размозжения, кровоизлияния, локальный отек | Очаги гипер- или гиподенсивности на КТ, изменения на МРТ | Более длительное нарушение сознания и возможный стойкий очаговый неврологический дефицит |
| Диффузное аксональное повреждение | Растяжение и разрыв аксонов с последующим аксональным набуханием | Может отсутствовать выраженное макроскопическое повреждение | Мелкоочаговые изменения, особенно на диффузионно-взвешенных и градиент-эхо последовательностях МРТ | Длительная кома, диссоциация между тяжестью состояния и скудными данными КТ |
| Субарахноидальное кровоизлияние | Разрыв сосудов с излитием крови в субарахноидальное пространство | Кровь в бороздах и цистернах основания мозга | Гиперденсные участки крови на КТ, при необходимости — люмбальная диагностика по показаниям | Сильная головная боль, менингеальные симптомы, риск вазоспазма и вторичной ишемии |
| Диффузный отек или набухание мозга | Увеличение содержания воды в мозговой ткани, повышение внутричерепного давления | Сглаженность борозд, сдавление желудочков, возможное вклинение | Диффузное снижение плотности, облитерация цистерн и желудочков на КТ | Тяжелое состояние с риском дислокационного синдрома и вторичного повреждения мозга |
Отсутствие изменений на КТ не исключает сотрясение, поскольку метод выявляет главным образом макроструктурные повреждения. Диагноз устанавливают с учетом обстоятельств травмы, кратковременной общемозговой симптоматики и динамического неврологического наблюдения. При нарастании головной боли, повторной рвоте, угнетении сознания, судорогах или появлении очагового дефицита необходимо исключать внутричерепное кровоизлияние и ушиб мозга. В судебно-медицинской оценке важны согласованность клинических данных, объективных медицинских документов и результатов обследования.