2) микседема
3) первые три месяца беременности и период лактации
4) заболевание почек со снижением их функции (+)
Абсолютным противопоказанием к назначению карбоната лития является заболевание почек с существенным снижением функции, поскольку препарат практически полностью выводится почками в неизменённом виде. При уменьшении скорости клубочковой фильтрации литий накапливается в крови, а его терапевтический диапазон узок; это создаёт высокий риск интоксикации даже при стандартной дозировке. Токсическое действие проявляется нарастающим тремором, атаксией, дизартрией, мышечной слабостью, выраженной сонливостью, спутанностью сознания, тошнотой, рвотой и диареей, в тяжёлых случаях возможны судороги и кома.
Перед началом терапии оценивают креатинин и расчётную скорость клубочковой фильтрации (рСКФ), а в дальнейшем регулярно контролируют функцию почек и концентрацию лития в сыворотке. Риск передозировки дополнительно возрастает при обезвоживании, гипонатриемии, ограничении соли, лихорадке, а также при одновременном приёме тиазидных и петлевых диуретиков, ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина II и НПВП. При тяжёлой хронической болезни почек или прогрессирующем снижении рСКФ применение лития, как правило, исключают; при уже возникшей интоксикации препарат немедленно отменяют и проводят неотложную коррекцию водно-электролитных нарушений.
Микседема не является безусловным препятствием для терапии: литий может вызвать или усилить гипотиреоз, но при контроле ТТГ и заместительном лечении левотироксином его применение иногда возможно. Катаракта также не относится к специфическим противопоказаниям. Беременность, особенно первый триместр, и грудное вскармливание требуют тщательной оценки соотношения пользы и риска, однако в современной практике не рассматриваются как универсальное основание для автоматического отказа от лития во всех клинических ситуациях.
| Состояние | Роль при назначении лития | Обоснование и тактика |
|---|---|---|
| Тяжёлое снижение функции почек, выраженная хроническая болезнь почек | Абсолютное противопоказание | Замедление выведения приводит к кумуляции препарата и высокой вероятности нейротоксичности; литий не назначают. |
| Лёгкое или умеренное снижение рСКФ | Относительное ограничение | Возможны уменьшение дозы, более длительный интервал между приёмами и частый контроль концентрации лития, креатинина и рСКФ. |
| Микседема или гипотиреоз | Обычно относительное противопоказание | Литий тормозит синтез и высвобождение тиреоидных гормонов; необходим контроль ТТГ и лечение левотироксином при его повышении. |
| Катаракта | Не является специфическим противопоказанием | Наличие помутнения хрусталика само по себе не изменяет почечное выведение лития и не определяет риск его токсичности. |
| Беременность, особенно первый триместр | Индивидуальная оценка риска и пользы | Возможны тератогенные и неонатальные риски, но при тяжёлом биполярном расстройстве лечение иногда продолжают под наблюдением психиатра и акушера-гинеколога. |
| Грудное вскармливание | Как правило, избегают или строго ограничивают | Литий поступает в грудное молоко; при необходимости терапии требуется обсуждение прекращения лактации и наблюдение за ребёнком. |
| Дегидратация, гипонатриемия, приём НПВП или тиазидов | Факторы высокого риска токсичности | Снижение почечного клиренса и реабсорбция лития повышают его сывороточную концентрацию; необходима коррекция факторов риска и лабораторный контроль. |
Безопасность литийтерапии определяется не только дозой, но и стабильностью функции почек и водно-электролитного баланса. Концентрацию препарата обычно определяют через 12 часов после последнего приёма, поддерживая индивидуальный терапевтический диапазон. При появлении грубого тремора, атаксии, спутанности сознания или повторной рвоты следует подозревать литиевую интоксикацию. Таким образом, именно сниженная почечная функция делает назначение препарата принципиально опасным и объясняет выбор данного ответа.