2) кататонией (+)
3) депрессией
4) нервной анорексией
Абсолютный отказ от пищи с активным противодействием попыткам накормить является проявлением кататонического синдрома, прежде всего его негативистических и ступорозных форм. Негативизм — немотивированное сопротивление инструкциям, действиям окружающих или попыткам изменить позу и поведение пациента; он может быть пассивным (невыполнение просьбы) и активным (совершение противоположного действия). При кататонии отказ от еды нередко сочетается с мутизмом, обездвиженностью, застыванием в позе, каталепсией, стереотипиями и снижением или отсутствием речевого контакта.
Такое поведение обусловлено не осознанным стремлением снизить массу тела и не обычным снижением аппетита, а психомоторным расстройством с патологическим сопротивлением внешнему воздействию. Кататония может возникать при расстройствах настроения, психотических расстройствах, а также при соматических и неврологических заболеваниях, поэтому при отказе от пищи необходима оценка органических причин, лекарственных воздействий и риска делирия. Выраженная дегидратация, электролитные нарушения и истощение требуют неотложной помощи; препаратами первой линии обычно являются бензодиазепины, а при тяжелом, затяжном или резистентном состоянии применяется электросудорожная терапия.
| Состояние | Характер отказа от пищи | Ключевые признаки | Дифференциально-диагностическое значение |
|---|---|---|---|
| Кататонический синдром | Абсолютный отказ, активное или пассивное сопротивление кормлению | Негативизм, ступор, мутизм, застывание, каталепсия, постуральные феномены | Отказ обусловлен психомоторным нарушением, а не содержательными опасениями относительно веса или еды |
| Депрессивный эпизод | Снижение аппетита и объема питания, обычно без активного противодействия | Гипотимия, ангедония, психомоторная заторможенность, идеи вины и безнадежности | Пациент чаще сохраняет возможность сотрудничества; отказ может быть следствием утраты интереса, астении или суицидальных намерений |
| Нервная анорексия | Целенаправленное ограничение питания и избегание калорийной пищи | Страх увеличения массы тела, искаженное восприятие собственного тела, сверхценная значимость веса и формы тела | Сопротивление кормлению мотивировано опасением полноты, а не кататоническим негативизмом |
| Абстинентный синдром | Отказ от пищи не является типичным ведущим симптомом | Тремор, потливость, тревога, бессонница, вегетативная гиперактивность, при тяжелом течении — судороги или делирий | Нарушение питания вторично и связано с соматическим дискомфортом, тревогой или нарушением сознания |
| Делирий и другие органические состояния | Возможен отказ из-за страха, бредовой интерпретации или нарушения сознания | Острое начало, флюктуации внимания и сознания, дезориентировка, иллюзии или галлюцинации | Требуется исключение инфекции, метаболических нарушений, интоксикации и неврологической патологии; кататония также может иметь органическую природу |
При осмотре важно оценивать не только факт голодания, но и характер сопротивления, уровень сознания, контактность и наличие других кататонических признаков. Изолированный отказ от еды недостаточен для постановки диагноза и требует синдромальной оценки. Особое значение имеют быстрое распознавание кататонии и профилактика осложнений: обезвоживания, электролитных нарушений, аспирации, тромбозов и пролежней.