2) трициклические антидепрессанты
3) селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и венлафаксин (+)
4) амитриптилин и тетрациклические антидепрессанты
Препаратами первой линии при паническом расстройстве считаются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и венлафаксин. Их действие связано с повышением концентрации серотонина, а для венлафаксина — также норадреналина в синаптической щели, что способствует нормализации дисрегуляции нейронных сетей, участвующих в формировании паники, тревоги и патологического ожидания приступов. Эффект развивается постепенно, обычно в течение нескольких недель, поэтому отсутствие быстрого улучшения в начале терапии не свидетельствует о неэффективности лечения.
Выбор этих препаратов обусловлен доказанной эффективностью в отношении повторяющихся панических атак, тревоги ожидания и связанного с ними избегающего поведения, а также более благоприятным профилем безопасности по сравнению с трициклическими антидепрессантами и ингибиторами моноаминооксидазы. Терапию начинают с низкой дозы и повышают ее постепенно, поскольку в первые дни возможны усиление тревоги, ажитация, нарушения сна или вегетативные симптомы. После достижения клинического ответа лечение продолжают длительно для профилактики рецидива, с последующей постепенной отменой.
Трициклические антидепрессанты также способны уменьшать симптомы панического расстройства, однако чаще применяются как препараты второй линии из-за антихолинергических, кардиотоксических и ортостатических побочных эффектов. Ингибиторы моноаминооксидазы требуют учета многочисленных лекарственных взаимодействий и пищевых ограничений, поэтому используются преимущественно при резистентном течении. Таким образом, именно сочетание эффективности, переносимости и удобства длительного применения определяет приоритет СИОЗС и венлафаксина.
| Группа или подход | Основной механизм | Роль при паническом расстройстве | Ключевые особенности |
|---|---|---|---|
| СИОЗС | Избирательное блокирование обратного захвата серотонина | Препараты первой линии | Хорошая доказательная база и приемлемая переносимость; необходимы низкая стартовая доза и постепенная титрация |
| Венлафаксин | Ингибирование обратного захвата серотонина и норадреналина | Препарат первой линии | Эффективен при панических атаках и тревоге ожидания; возможны тошнота, бессонница и повышение артериального давления |
| Трициклические антидепрессанты | Блокирование обратного захвата серотонина и норадреналина с влиянием на другие рецепторные системы | Обычно вторая линия или вариант при недостаточном эффекте СИОЗС | Эффективны, но чаще вызывают сухость во рту, запор, ортостатическую гипотензию, нарушения проводимости и аритмии |
| Ингибиторы моноаминооксидазы | Замедление распада моноаминов в нервной системе | Резервная терапия при резистентном течении | Риск лекарственных взаимодействий, серотонинового синдрома и гипертонических реакций; необходимы ограничения и период отмывания |
| Бензодиазепины | Усиление ГАМК-ергического торможения через аллостерическую модуляцию ГАМКA-рецепторов | Кратковременная вспомогательная терапия в отдельных случаях | Быстро уменьшают тревогу, но не являются оптимальными для длительной монотерапии из-за риска зависимости, толерантности и синдрома отмены |
| Когнитивно-поведенческая терапия | Коррекция катастрофической интерпретации телесных ощущений и избегающего поведения | Эффективный немедикаментозный метод первой линии или компонент комбинированного лечения | Включает экспозицию к пугающим ощущениям и ситуациям; снижает риск рецидивов после завершения курса |
При выборе конкретного препарата учитывают коморбидную депрессию, суицидальный риск, сердечно-сосудистые заболевания, нарушения сна и предшествующий ответ на лечение. Важной частью терапии является психообразование: пациенту объясняют отсроченное наступление эффекта и необходимость регулярного приема. При неполном ответе оценивают соблюдение режима, адекватность дозы и длительность курса, после чего рассматривают смену препарата, комбинацию с психотерапией или другие стратегии. Резкая отмена антидепрессанта нежелательна из-за риска синдрома отмены и возврата панических симптомов.