2) заболевания почек со снижением их функции (+)
3) гепатиты различной этиологии
4) ишемическую болезнь сердца
Выраженное снижение функции почек относится к абсолютным противопоказаниям к плановой терапии препаратами лития, поскольку литий практически не метаболизируется в печени и выводится преимущественно почками в неизменённом виде. При уменьшении скорости клубочковой фильтрации препарат накапливается, период его полувыведения увеличивается, а концентрация в крови становится трудно прогнозируемой. Особенно высок риск интоксикации при хронической болезни почек с расчётной скоростью клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин/1,73 м², прогрессирующем снижении функции почек или необходимости постоянного диализного лечения.
Литий обладает узким терапевтическим диапазоном: токсические явления могут развиваться при небольшом превышении индивидуальной терапевтической концентрации. Клинические признаки интоксикации включают грубый тремор, атаксию, дизартрию, мышечную слабость, сонливость, спутанность сознания, гиперрефлексию, судороги и нарушение сознания. Обезвоживание, гипонатриемия, лихорадка, рвота, а также приём тиазидных диуретиков, нестероидных противовоспалительных препаратов и ингибиторов АПФ дополнительно уменьшают почечный клиренс лития и повышают риск отравления.
Гипотиреоидный зоб сам по себе не является абсолютным запретом: на фоне лечения литий может назначаться при регулярном контроле ТТГ и свободного тироксина, а при необходимости — совместно с левотироксином. Гепатиты обычно не препятствуют терапии, поскольку печёночный метаболизм лития минимален, хотя тяжесть заболевания и сопутствующие препараты требуют оценки. Ишемическая болезнь сердца относится к состояниям, при которых необходимы осторожность, электрокардиография и контроль электролитов, но не является абсолютным противопоказанием.
| Состояние | Статус при назначении лития | Основное обоснование и тактика |
|---|---|---|
| Хроническая болезнь почек с выраженным снижением функции, особенно рСКФ <30 мл/мин/1,73 м² | Абсолютное противопоказание к плановой терапии | Снижение почечного клиренса вызывает кумуляцию лития и непредсказуемый риск нейро- и нефротоксичности |
| Терминальная почечная недостаточность или постоянный диализ | Как правило, противопоказание | Поддержание стабильной концентрации препарата затруднено; решение возможно только в исключительных случаях в специализированном стационаре |
| Сохранная функция почек, рСКФ ≥60 мл/мин/1,73 м² | Противопоказаний по почечному критерию нет | Требуются исходные и периодические контрольные исследования креатинина, рСКФ, электролитов и концентрации лития |
| Гипотиреоз или нетоксический зоб | Не абсолютное противопоказание | Литий может усиливать гипотиреоз; контролируют ТТГ и свободный Т4, при необходимости назначают заместительную терапию |
| Гепатит без тяжёлой печёночной недостаточности | Не является самостоятельным абсолютным противопоказанием | Литий почти не подвергается печёночному метаболизму; оценивают тяжесть болезни, водно-электролитный баланс и лекарственные взаимодействия |
| Ишемическая болезнь сердца, нарушения ритма | Обычно относительное ограничение | Перед началом лечения выполняют ЭКГ, корректируют электролитные нарушения и наблюдают за сердечным ритмом; особая осторожность нужна при сопутствующей кардиальной терапии |
До начала лечения необходимо определить креатинин и рСКФ, оценить натрий, кальций, функцию щитовидной железы и лекарственные взаимодействия. Во время терапии концентрацию лития измеряют регулярно, особенно после изменения дозы, интеркуррентной инфекции, обезвоживания или назначения препаратов, влияющих на его выведение. При появлении тремора, атаксии, выраженной слабости, рвоты или спутанности сознания приём лития прекращают и срочно определяют его концентрацию и функцию почек. При тяжёлой почечной недостаточности выбирают альтернативную нормотимическую терапию.