2) тоскливые депрессии с психотическими симптомами
3) соматизированные депрессии (+)
4) депрессии с идеями самообвинения
Соматизированная депрессия относится к депрессиям невротического уровня, поскольку аффективные нарушения проявляются преимущественно телесными жалобами: болью, слабостью, нарушением сна, сердцебиением, диспепсией, ощущением нехватки воздуха. Депрессивное настроение и ангедония могут быть выражены умеренно или маскироваться соматическими симптомами, однако сохраняются критика к состоянию и способность к продуктивному контакту. При обследовании не выявляется соматическое заболевание, которое полностью объясняло бы клиническую картину, либо интенсивность жалоб явно не соответствует объективным данным.
Понятие невротический уровень имеет клинико-психопатологическое значение: для него характерны отсутствие психотических симптомов, сохранность реальности и относительно благоприятная обратимость расстройства. Соматизированная депрессия часто связана с длительным психогенным стрессом, тревогой и повышенным вниманием к телесным ощущениям; депрессивный аффект в таких случаях проявляется через функциональные нарушения органов и систем. В отличие от депрессий психотического уровня, не наблюдаются бредовые идеи, выраженная утрата критики, психомоторный ступор или глубокая витальная тоска.
Тотальная инсомния, ярко выраженная тоска с психотическими симптомами и бредовые идеи самообвинения свидетельствуют о большей глубине депрессивного синдрома и требуют исключения тяжелого эндогенного или психотического эпизода. При невротической депрессии самообвинение, если оно присутствует, обычно имеет характер болезненных сомнений или сверхценных переживаний, а не непоколебимого бредового убеждения. Поэтому среди представленных характеристик именно соматизированная депрессия наиболее точно соответствует невротическому уровню.
| Клинический вариант | Ведущие проявления | Критическое отношение к симптомам | Уровень расстройства |
|---|---|---|---|
| Соматизированная депрессия | Множественные телесные жалобы, вегетативные нарушения, астения; сниженное настроение может маскироваться | Обычно сохранено, пациент способен обсуждать связь симптомов с эмоциональным состоянием | Невротический |
| Легкий или умеренный депрессивный эпизод | Снижение настроения, ангедония, утомляемость, нарушения сна и аппетита без грубого нарушения поведения | В основном сохранено | Непсихотический |
| Тяжелая меланхолическая депрессия | Глубокая тоска, выраженная ангедония, психомоторные изменения, суточные колебания, раннее пробуждение | Может быть снижено | Тяжелый аффективный уровень |
| Депрессия с психотическими симптомами | Бред вины, самообвинения, разорения, ипохондрический бред, возможны психомоторный ступор или возбуждение | Существенно нарушено | Психотический |
| Сверхценные идеи самообвинения | Болезненная фиксация на реальных ошибках и преувеличение собственной ответственности | Частично сохранено; убеждения доступны коррекции | Может встречаться при невротической депрессии |
| Бредовые идеи самообвинения | Непоколебимая убежденность в виновности, несоразмерная обстоятельствам и не поддающаяся разубеждению | Отсутствует в отношении болезненного убеждения | Психотический |
Соматические жалобы при депрессии не исключают психическое расстройство, особенно если они многочисленны, длительны и сопровождаются нарушением сна, снижением активности или утратой интереса. Диагностика требует одновременно исключить соматическую патологию и оценить структуру депрессивного синдрома. Важны выраженность нарушений, наличие психотических симптомов, степень социальной дезадаптации и уровень критики. Лечение обычно включает психотерапию, коррекцию тревоги и при клинических показаниях антидепрессивную терапию.