2) пневмокониоза
3) саркоидоза
4) гематогенно-диссеминированного туберкулёза
Описанная картина наиболее типична для гематогенного карциноматоза лёгких, то есть множественного метастатического поражения при заносе опухолевых клеток через лёгочную артериальную систему. В капиллярном русле лёгких формируются вторичные опухолевые узлы, расположенные случайно, без преимущественной связи с бронхами, междольковыми перегородками или плеврой. Для метастазов характерны различный размер очагов, округлая форма и ровные чёткие контуры; крупные узлы могут создавать рентгенологический феномен пушечных ядер .
Отсутствие интерстициального рисунка и увеличения лимфоузлов средостения имеет дифференциально-диагностическое значение: оно указывает преимущественно на гематогенный, а не лимфогенный путь распространения опухоли. Подобная картина встречается при метастазах почечно-клеточного и хориокарциномного рака, сарком, рака щитовидной железы, толстой кишки и других экстрапульмональных опухолей. Подтверждение обычно включает мультиспиральную КТ органов грудной клетки, поиск первичного очага и морфологическую верификацию при неясном диагнозе.
| Состояние | Распределение и форма очагов | Сопутствующие признаки | Дифференциально-диагностическое значение |
|---|---|---|---|
| Гематогенный карциноматоз | Множественные очаги разного размера, округлые, с ровными чёткими контурами, случайно распределённые в обоих лёгких | Обычно нет выраженных интерстициальных изменений; лимфоузлы средостения могут оставаться неизменёнными | Наиболее соответствует описанной рентгенологической картине; необходимо искать первичную опухоль |
| Лимфангитический карциноматоз | Мелкие узелки и тяжистые изменения вдоль бронхососудистых пучков и междольковых перегородок | Утолщение междольковых перегородок, перибронховаскулярная инфильтрация, возможен плевральный выпот | Интерстициальный характер поражения отличает его от преимущественно узлового гематогенного метастазирования |
| Пневмокониоз | Множественные мелкие узелки, чаще в верхних и средних отделах лёгких; при прогрессировании возможны конгломераты | Фиброз, эмфизема, плевральные бляшки при асбестозе, нередко увеличение внутригрудных лимфоузлов с кальцинацией | Важны длительный профессиональный контакт с пылью и признаки интерстициального фиброза |
| Саркоидоз | Мелкие узелки преимущественно перилимфатического расположения: вдоль бронхов, сосудов, междольковых перегородок и плевры | Типично двустороннее увеличение внутригрудных лимфоузлов, иногда фиброз верхних долей | Перилимфатическая локализация и лимфаденопатия не характерны для изолированного гематогенного карциноматоза |
| Гематогенно-диссеминированный туберкулёз | Обычно многочисленные однотипные мелкие очаги, часто милиарного характера, относительно равномерно распределённые в лёгких | Лихорадка, потливость, похудание, признаки интоксикации; возможны очаги внелёгочного поражения | Преобладание мелких однотипных очагов и клинико-лабораторные признаки инфекции менее характерны для метастазов разного размера |
| Бронхогенное распространение инфекции | Очаги преимущественно центрилобулярные, нередко с ветвящимися структурами по типу дерева в почках | Связь с бронхиолитом, воспалительной инфильтрацией, кашлем и лихорадкой | Бронхиальное, а не случайное гематогенное распределение очагов |
Ключевым критерием является сочетание случайного распределения в лёгких, неодинакового размера и чётких контуров очагов при отсутствии интерстициальной инфильтрации. Нормальные лимфоузлы средостения не исключают метастатическое поражение, поскольку опухолевые клетки могут поступать непосредственно с током крови, минуя лимфатические коллекторы. При выявлении такой КТ-картины обследование должно быть направлено на поиск первичной опухоли и оценку распространённости процесса. Тактика лечения определяется гистологическим типом первичной опухоли, числом и резектабельностью метастазов, а также наличием внелёгочных очагов.