2) кататонической форме шизофрении (+)
3) сенсорной афазии
4) семантической афазии
Мутизм — это отсутствие или резкое ограничение речевого контакта при сохранной анатомической возможности говорить; он не равнозначен афазии и не означает обязательного нарушения понимания речи. При кататоническом синдроме мутизм относится к числу характерных психомоторных симптомов и часто сочетается с негативизмом, ступором, каталепсией, застыванием в позах, эхолалией или эхопраксией. В диагностических системах наличие мутизма учитывается как один из признаков кататонии; в классической психиатрической классификации он особенно типичен для кататонической формы шизофрении.
Патогенетически кататонический мутизм связан не с первичным распадом языковой функции, а с выраженным нарушением инициативы, моторно-речевой активности и реактивности на внешние стимулы. Пациент может понимать обращённую речь, выполнять инструкции невербально, сохранять способность к фонации и при этом не отвечать или отвечать крайне кратко. Для подтверждения кататонической природы симптома необходимо оценивать весь психический и неврологический статус, поскольку сходная внешняя картина возможна при органических поражениях мозга, тяжёлой депрессии, аутизме и других состояниях.
При сенсорной афазии ведущим расстройством является нарушение понимания речи, обычно сопровождающееся беглой, но малосодержательной или парафазической речью. Семантическая афазия проявляется трудностями понимания сложных логико-грамматических и пространственных конструкций, а не полной утратой речевого ответа. Обсессивно-компульсивное расстройство само по себе мутизм не формирует: временное молчание может быть вторичным проявлением тревоги, избегания или ритуального поведения, но не относится к его диагностическим симптомам.
| Состояние | Речевое проявление | Основной механизм | Дифференциальный признак |
|---|---|---|---|
| Кататонический мутизм | Отсутствие или резкое уменьшение спонтанной речи при сохранной возможности артикуляции | Психомоторное торможение, ступор, негативизм и снижение инициативы | Сочетание с каталепсией, застыванием, негативизмом, стереотипиями; понимание речи может сохраняться |
| Сенсорная афазия | Нарушенное понимание обращённой речи, часто беглая и бессодержательная речь | Поражение задних отделов доминантного полушария, прежде всего височной коры | Выраженный неврологический дефицит и системное расстройство языка, а не избирательное молчание |
| Семантическая афазия | Речь относительно сохранна, но затруднено понимание сложных смысловых отношений | Нарушение интеграции значения слов и логико-грамматических конструкций | Ошибки выявляются при выполнении сложных речевых инструкций; тотального отсутствия речи обычно нет |
| Обсессивно-компульсивное расстройство | Речь обычно сохранна; возможны задержки ответа из-за навязчивостей или ритуалов | Навязчивые мысли и действия при сохранном критическом отношении | Мутизм не является основным критерием и не объясняет клиническую картину ОКР |
| Депрессивный ступор | Молчание и резкое снижение двигательной активности | Тяжёлое психомоторное торможение в структуре депрессивного эпизода | Доминируют гипотимия, идеи вины, безнадёжности и другие аффективные симптомы |
| Селективный мутизм | Отказ от речи только в определённых социальных ситуациях при речи в других условиях | Тревожное расстройство, чаще начинающееся в детском возрасте | Ситуационная избирательность и отсутствие типичного кататонического психомоторного синдрома |
Таким образом, при кататонической шизофрении мутизм является проявлением общего расстройства психомоторики, а не изолированным дефектом речи. Диагноз устанавливают по совокупности кататонических признаков и после исключения афазии, делирия, интоксикаций и неврологических заболеваний. Клинически важна срочная оценка соматического состояния, поскольку кататония может сопровождаться обездвиженностью, обезвоживанием и другими осложнениями. Лечение проводится в специализированных условиях; при кататонии обычно рассматривают бензодиазепины, а при недостаточном эффекте — электросудорожную терапию.