2) с дефицитом холинергической передачи и повышением активности дофаминергической системы (+)
3) со снижением активности адренергической системы и блокадой H1-гистаминовых рецепторов
4) со снижением активности серотонинергической системы и блокадой серотониновых 5-HT2-рецепторов
Психофармакологический делирий связан прежде всего с дисбалансом нейромедиаторных систем: недостаточностью холинергической передачи и относительной гиперактивностью дофаминергических структур. Антихолинергические препараты, некоторые психотропные средства с выраженным антихолинергическим эффектом, а также сочетание нескольких лекарств снижают активность ацетилхолина в коре и структурах, обеспечивающих внимание и ориентировку. Одновременно усиление дофаминергической передачи способствует нарушению интеграции восприятия, появлению психомоторного возбуждения, иллюзий и галлюцинаций.
Ключевым клиническим признаком делирия является острое или подострое нарушение внимания и осознания окружающей обстановки с флюктуирующим течением в течение суток. Обычно присоединяются дезориентировка, расстройства кратковременной памяти, нарушения сна, изменения уровня психомоторной активности и продуктивная психопатологическая симптоматика. В отличие от первичного психоза, при делирии выражены нарушения внимания и сознания, а симптомы возникают в тесной временной связи с приемом, изменением дозы, интоксикацией или отменой лекарственного препарата.
Блокада дофаминовых D2-рецепторов сама по себе не является типичным механизмом психофармакологического делирия: напротив, D2-блокирующие антипсихотики применяются для кратковременного контроля тяжелого возбуждения при делирии. Поэтому патогенетически правильным считается сочетание холинергического дефицита и повышения дофаминергической активности. Ведущий лечебный принцип — отмена или снижение дозы причинного препарата, коррекция соматических факторов и проведение немедикаментозных мер; фармакотерапия требуется только при выраженном возбуждении или опасном поведении.
| Механизм или состояние | Типичные клинические признаки | Диагностическое и лечебное значение |
|---|---|---|
| Холинергический дефицит | Нарушение внимания, дезориентировка, сухость слизистых, мидриаз, тахикардия, задержка мочи, гипертермия | Поддерживает лекарственно-индуцированный антихолинергический делирий; необходимо прекратить прием провоцирующих средств |
| Повышение дофаминергической активности | Психомоторное возбуждение, бессвязность мышления, иллюзии, зрительные или слуховые галлюцинации | Объясняет продуктивную симптоматику и выраженную поведенческую дезорганизацию; при опасном возбуждении возможен краткий курс антипсихотика |
| Седативно-гипнотическая интоксикация | Сонливость, замедление психических процессов, атаксия, угнетение внимания; при тяжелом течении — нарушение сознания | Требует оценки дозировки, лекарственных взаимодействий и дыхания; специфическая терапия допустима только по строгим показаниям |
| Синдром отмены алкоголя или седативных препаратов | Тремор, вегетативная гиперактивность, тревога, бессонница, возбуждение, возможные судороги и галлюцинации | Важны сведения об отмене препарата и динамическое наблюдение; лечение направлено на контролируемое купирование абстиненции |
| Делирий и деменция | При делирии — острое начало и колебания симптомов; при деменции — медленное прогрессирование с относительно стабильным уровнем бодрствования | Внезапное ухудшение у пациента с деменцией расценивают как возможный делирий до исключения обратимых причин |
| Делирий и первичный психоз | При делирии нарушены внимание, ориентировка и уровень сознания; при психозе сознание обычно сохранено | Выявление лекарственной или соматической причины определяет необходимость неотложной коррекции состояния, а не только назначения антипсихотика |
Диагностика должна включать анализ лекарственного анамнеза, оценку времени появления симптомов и поиск соматических триггеров. Существенное значение имеют оценка внимания, ориентировки, колебаний состояния и уровня сознания, а также исключение гипоксии, инфекции, метаболических нарушений и интоксикации. Антипсихотики не устраняют основную причину делирия и применяются ограниченно, поскольку при некоторых состояниях способны усугубить нежелательные лекарственные эффекты.