2) тубероинфундибулярном (+)
3) мезолимбическом
4) нигростриарном
Тубероинфундибулярный дофаминергический тракт проходит от нейронов дугообразного ядра гипоталамуса к срединному возвышению и регулирует секрецию пролактина аденогипофизом. В норме дофамин оказывает постоянное тормозящее влияние на лактотрофные клетки через D2-рецепторы. Блокада этих рецепторов антипсихотическими препаратами устраняет дофаминергическое подавление, вследствие чего повышаются синтез и выделение пролактина.
Клиническими проявлениями лекарственной гиперпролактинемии могут быть галакторея, аменорея или олигоменорея, снижение либидо, эректильная дисфункция, бесплодие и гинекомастия. При длительном гипогонадизме возможно уменьшение минеральной плотности костной ткани. Наиболее выраженное повышение пролактина характерно для антипсихотиков с устойчивой блокадой D2-рецепторов, особенно рисперидона, палиперидона и многих типичных нейролептиков.
Диагноз основывается на сочетании симптомов, повышения концентрации пролактина и временной связи с началом или увеличением дозы препарата. Необходимо исключить беременность, первичный гипотиреоз, заболевания гипофиза, почечную и печеночную недостаточность, а также другие лекарственные причины. Значительное или сохраняющееся повышение пролактина, особенно при головной боли и нарушениях полей зрения, требует оценки на предмет объемного образования гипофиза.
| Дофаминергический тракт | Основная функция | Последствие блокады D2-рецепторов |
|---|---|---|
| Тубероинфундибулярный | Торможение секреции пролактина | Гиперпролактинемия, галакторея, половая дисфункция, нарушения менструального цикла |
| Нигростриарный | Регуляция экстрапирамидной моторики | Паркинсонизм, акатизия, дистония, поздняя дискинезия |
| Мезолимбический | Участие в формировании психотической симптоматики и мотивации | Уменьшение бреда, галлюцинаций и психомоторного возбуждения |
| Мезокортикальный | Регуляция когнитивных функций, эмоций и мотивации | Возможное усиление негативной и когнитивной симптоматики |
| Лекарственная гиперпролактинемия | Возникает после начала терапии или повышения дозы | Обычно соответствует фармакологическому профилю антипсихотика |
| Пролактинома | Автономная секреция пролактина аденомой гипофиза | Стойкое повышение пролактина; возможны головная боль и дефекты полей зрения |
| Первичный гипотиреоз | Повышение тиреотропин-рилизинг-гормона стимулирует секрецию пролактина | Сочетание повышенного ТТГ со снижением свободного тироксина |
Тактика зависит от выраженности симптомов, уровня пролактина и риска рецидива психического расстройства. Возможны снижение дозы, переход на препарат с меньшим влиянием на пролактин или добавление частичного агониста D2-рецепторов, например арипипразола, под наблюдением психиатра. Самостоятельная отмена нейролептика недопустима из-за риска декомпенсации заболевания. Назначение агонистов дофамина требует особой осторожности, поскольку они способны усиливать психотическую симптоматику.