2) быструю замену антидепрессанта на атипичный антипсихотик
3) отмену нормотимика
4) увеличение дозы антидепрессанта
Антидепрессант при биполярном аффективном расстройстве применяют преимущественно как компонент купирующей терапии депрессивной фазы и только в сочетании с нормотимиком. После достижения клинического улучшения его постепенно отменяют, поскольку длительное воздействие антидепрессанта может повышать риск инверсии аффекта — перехода депрессии в гипоманиакальное или маниакальное состояние, а также способствовать учащению фаз и формированию быстрого циклирования.
Постепенное снижение дозы необходимо для предупреждения синдрома отмены, который может проявляться тревогой, нарушениями сна, раздражительностью, головокружением и соматическими симптомами, а также для разграничения симптомов отмены и рецидива депрессии. Нормотимик при этом сохраняют и используют как основу поддерживающей терапии: он снижает вероятность маниакальных и депрессивных колебаний и обеспечивает профилактику новых фаз. Конкретная скорость снижения антидепрессанта определяется длительностью его приема, препаратом, дозой, выраженностью ответа и наличием факторов риска фазовой инверсии.
Увеличение дозы после получения эффекта не имеет терапевтического обоснования и может усилить нежелательную активацию. Немедленная замена антидепрессанта на атипичный антипсихотик также не является обязательной: такая стратегия применяется при сохраняющейся депрессии, психотических симптомах, смешанном состоянии, мании либо высоком риске переключения, с учетом клинической ситуации.
| Клиническая ситуация или компонент лечения | Тактика | Обоснование |
|---|---|---|
| Острая биполярная депрессия без признаков мании | Антидепрессант возможен только в комбинации с нормотимиком и при тщательном наблюдении | Монотерапия антидепрессантом повышает риск фазовой инверсии и дестабилизации течения |
| Достижение выраженного терапевтического эффекта | Постепенное снижение дозы и отмена антидепрессанта | Устраняется неоправданно длительная экспозиция и уменьшается риск мании, гипомании и быстрого циклирования |
| Поддерживающий этап лечения | Продолжение терапии нормотимиком | Нормотимик формирует основу профилактики последующих аффективных эпизодов |
| Признаки возможной инверсии фазы | Снижение потребности во сне, ускорение речи, повышение активности, идеи величия, импульсивность | Требуется срочная оценка маниакального или смешанного состояния и пересмотр антидепрессивной терапии |
| Смешанные признаки или быстрое циклирование | Антидепрессант отменяют особенно осторожно и обычно в более ранние сроки | Эти состояния ассоциированы с повышенным риском ухудшения на фоне антидепрессивной стимуляции |
| Синдром отмены антидепрессанта | Постепенное, а не резкое прекращение приема | Плавное снижение дозы уменьшает вероятность вегетативных, сенсорных, тревожных и диссомнических проявлений |
| Атипичный антипсихотик | Назначается по показаниям, а не автоматически вместо антидепрессанта | Показаниями могут быть мания, психотические симптомы, смешанный эпизод или недостаточный ответ на исходную схему |
Таким образом, завершение купирующей фазы не означает прекращения всей фармакотерапии. Антидепрессант рассматривается как временный компонент, тогда как нормотимик продолжает выполнять профилактическую функцию. После отмены необходим мониторинг сна, активности, настроения и ранних признаков маниакального переключения. При ухудшении состояния терапевтическую схему пересматривают, а не возобновляют антидепрессант автоматически.