2) антидепрессант (+)
3) транквилизатор
4) антипсихотик
При тяжелом депрессивном эпизоде в структуре биполярного аффективного расстройства к базисной нормотимической терапии может добавляться антидепрессант, предпочтительно в комбинации и под строгим наблюдением. Его действие связано с усилением серотонинергической и/или норадренергической передачи, что способствует уменьшению депрессивной симптоматики, тревоги, безнадежности и суицидальных мыслей. Нормотимик снижает риск инверсии фазы в манию или гипоманию, поэтому антидепрессант не должен применяться в виде монотерапии при биполярном расстройстве.
Быстроцикличное течение определяется возникновением не менее четырех аффективных эпизодов в течение 12 месяцев; при этом особенно важно контролировать признаки смешанного состояния, ажитации, бессонницы, нарастания энергии и ускорения цикличности. Антидепрессанты при таком варианте течения назначают осторожно: при анамнезе медикаментозно индуцированной мании, выраженных смешанных симптомах или предшествующем учащении фаз их отменяют либо избегают. При высокой суицидальной опасности необходимы неотложная психиатрическая помощь, обеспечение безопасности и оценка показаний к электросудорожной терапии, обладающей быстрым антидепрессивным и противосуицидальным эффектом.
| Клиническая ситуация | Предпочтительная тактика | Основной риск или ограничение |
|---|---|---|
| Биполярная депрессия без психотических симптомов | Нормотимик с возможным добавлением антидепрессанта или применение препарата с доказанной эффективностью при биполярной депрессии | Инверсия фазы и усиление цикличности |
| Быстроцикличное течение | Оптимизация нормотимической терапии, тщательный мониторинг фаз; антидепрессант только по строгим показаниям | Потенциальное учащение эпизодов и появление смешанных состояний |
| Тяжелая депрессия с суицидальными тенденциями | Интенсивное наблюдение, комбинированная фармакотерапия; при необходимости электросудорожная терапия | Отсроченное действие антидепрессанта и риск ухудшения состояния в начале лечения |
| Мания или гипомания в анамнезе | Антидепрессант только вместе с нормотимиком, с регулярной оценкой сна, активности и импульсивности | Антидепрессантная инверсия в манию или гипоманию |
| Смешанные признаки | Предпочтение нормотимика или антипсихотика с доказанной антиманиакальной эффективностью | Антидепрессанты обычно не рекомендуются |
| Психотическая депрессия, выраженное возбуждение или агрессия | Добавление антипсихотика; при угрожающей жизни суицидальности — рассмотрение ЭСТ | Метаболические и экстрапирамидные нежелательные реакции антипсихотиков |
| Тревога и бессонница без выраженной депрессии | Кратковременное симптоматическое применение транквилизатора как дополнение к базисной терапии | Зависимость, седация и неустойчивость эффекта; препарат не лечит депрессивную фазу |
Таким образом, в рассматриваемой клинической ситуации антидепрессант является дополнением, а не заменой нормотимика. Выбор препарата должен учитывать предшествующую реакцию на антидепрессанты, наличие смешанных симптомов и динамику цикличности. Суицидальные намерения требуют отдельной оценки риска, ограничения доступа к опасным средствам и постоянного наблюдения независимо от выбранной фармакотерапии.