2) нормотимики
3) блокаторы глутаматных рецепторов
4) ингибиторы холинэстеразы (+)
При деменции с тельцами Леви выражено поражение холинергических нейронов базальных отделов переднего мозга, что приводит к дефициту ацетилхолина в коре. Холинергическая недостаточность связана не только с прогрессированием когнитивных нарушений, но и с характерными для заболевания флуктуациями внимания и бодрствования, зрительными галлюцинациями и нарушением исполнительных функций. Ингибиторы ацетилхолинэстеразы препятствуют распаду ацетилхолина и частично компенсируют нейромедиаторный дефицит.
Наиболее убедительная доказательная база при деменции с тельцами Леви имеется для ривастигмина и donepezила; препараты могут улучшать внимание, общий уровень когнитивного функционирования и выраженность некоторых нейропсихиатрических симптомов. Их применение рассматривается как базовая фармакотерапия при легкой и умеренной деменции, а в ряде случаев продолжается и при тяжелом течении при сохранении клинической пользы. Эффект оценивают постепенно, поскольку клиническое улучшение обычно проявляется через несколько недель лечения.
Другие лекарственные группы не обладают сопоставимой специфичностью для основного патогенетического механизма. Мемантин, являющийся антагонистом NMDA-рецепторов глутамата, может использоваться как дополнительная терапия при умеренной или тяжелой деменции, однако его эффективность при деменции с тельцами Леви менее стабильна. Нормотимики и антиоксиданты не относятся к препаратам первой линии, а назначение антипсихотиков требует особой осторожности из-за высокой вероятности тяжелой нейролептической чувствительности.
| Подход | Механизм или цель | Место в лечении деменции с тельцами Леви | Клинические особенности |
|---|---|---|---|
| Ингибиторы ацетилхолинэстеразы | Повышение доступности ацетилхолина в синапсах | Базисная терапия когнитивных и части нейропсихиатрических симптомов | Ривастигмин и donepezил имеют наиболее убедительную доказательную базу; необходим контроль брадикардии, синкопальных состояний, тошноты и снижения массы тела |
| Мемантин | Неконкурентная блокада NMDA-рецепторов и уменьшение патологической глутаматергической эксайтотоксичности | Возможная дополнительная терапия при умеренной и тяжелой деменции | Клинический эффект менее предсказуем, чем у ингибиторов ацетилхолинэстеразы; требуется коррекция дозы при почечной недостаточности |
| Антипсихотические препараты | Подавление психотических и поведенческих симптомов | Только при тяжелых, опасных или некупируемых симптомах после оценки риска | Типичные нейролептики и многие атипичные препараты могут вызвать выраженное ухудшение паркинсонизма, вегетативные реакции, седацию и злокачественную нейролептическую реакцию |
| Противопаркинсонические средства | Усиление дофаминергической передачи для уменьшения брадикинезии и ригидности | Симптоматическое лечение двигательных нарушений | Леводопа применяется осторожно и в минимальной эффективной дозе, поскольку может усилить галлюцинации и психотические симптомы |
| Нормотимики | Стабилизация аффективных и поведенческих проявлений | Не являются стандартной патогенетической терапией деменции с тельцами Леви | Назначаются только по специальным показаниям, например при коморбидном биполярном расстройстве или отдельных вариантах поведенческих нарушений |
| Немедикаментозные меры | Коррекция внешних факторов, поддержание режима сна и бодрствования, профилактика травм | Обязательная часть комплексного лечения на всех стадиях | Включают структурирование среды, лечение нарушений сна, зрительную и слуховую коррекцию, физическую активность и обучение ухаживающих лиц |
Диагностически для деменции с тельцами Леви особенно значимы повторяющиеся зрительные галлюцинации, спонтанный паркинсонизм, выраженные флуктуации когнитивного состояния и расстройство поведения в фазе быстрого сна. Раннее появление деменции до или одновременно с паркинсонизмом отличает это состояние от деменции при болезни Паркинсона, где когнитивное снижение обычно развивается спустя не менее года после двигательных симптомов. При выборе терапии необходимо регулярно оценивать ортостатическую гипотензию, нарушения ритма сердца, риск падений и чувствительность к психотропным препаратам. Ингибиторы ацетилхолинэстеразы остаются наиболее обоснованным фармакологическим выбором для коррекции центрального холинергического дефицита.