2) всех базисных противовоспалительных препаратов
3) пеницилламина (+)
4) только азатиоприна
Протеинурия более 1 г/сут на фоне терапии D-пеницилламином является критерием немедленной отмены препарата. D-пеницилламин способен вызывать иммунно-опосредованное поражение клубочков, чаще мембранозную нефропатию, реже другие варианты гломерулонефрита. Повреждение фильтрационного барьера приводит к повышенной экскреции белка, а при прогрессировании — к гипоальбуминемии, отёкам и нефротическому синдрому.
Это осложнение относится к серьёзным дозонезависимым нежелательным реакциям и может развиваться даже при отсутствии выраженного повышения креатинина. Поэтому при выявлении значимой протеинурии препарат прекращают без ожидания дальнейшего нарастания симптомов; одновременно оценивают суточную потерю белка или отношение белок/креатинин мочи, мочевой осадок, сывороточный креатинин, расчётную скорость клубочковой фильтрации и уровень альбумина. Циклофосфамид и азатиоприн не имеют такого специфического порога отмены, а прекращение всех базисных препаратов без оценки причин протеинурии необоснованно.
| Ситуация или препарат | Типичное почечное осложнение | Тактика при выраженной протеинурии |
|---|---|---|
| D-пеницилламин | Иммунно-опосредованная гломерулопатия, чаще мембранозная нефропатия | При протеинурии более 1 г/сут — немедленная отмена и нефрологическое обследование |
| Циклофосфамид | Прежде всего геморрагический цистит и токсическое поражение мочевого пузыря; изолированная протеинурия не является специфическим критерием его отмены | Искать другую причину протеинурии; решение принимают с учётом функции почек и общей токсичности |
| Азатиоприн | Нефротоксичность встречается редко; более характерны миелосупрессия, гепатотоксичность и реакции гиперчувствительности | Отмена не определяется порогом протеинурии 1 г/сут |
| Базисные противовоспалительные препараты в целом | Профиль почечной безопасности различается у отдельных средств | Нельзя автоматически отменять всю базисную терапию только из-за протеинурии |
| Протеинурия 0,3–1 г/сут на фоне D-пеницилламина | Возможный ранний признак лекарственной нефропатии | Повторное количественное исследование, усиление контроля мочи и функции почек; тактика зависит от динамики и клинических признаков |
| Протеинурия более 1 г/сут или нефротический синдром | Значимое поражение клубочкового фильтра с высоким риском прогрессирования | Отмена D-пеницилламина, оценка активности нефропатии и лечение по нефрологическим показаниям |
Регулярный анализ мочи является обязательной частью мониторинга безопасности при лечении D-пеницилламином. Изолированную протеинурию необходимо подтвердить количественным методом и отличить от транзиторной или постренальной, однако превышение порога 1 г/сут требует незамедлительной лекарственной тактики. После отмены препарата протеинурия нередко регрессирует, но при стойких изменениях может потребоваться нефрологическое наблюдение и биопсия почки.