2) кататония (+)
3) амбулаторный автоматизм
4) абсанс, малые (джексоновские) припадки
Кататония представляет собой психомоторный синдром, включающий выраженные нарушения двигательной активности, мышечного тонуса и произвольного поведения. При шизофрении она может проявляться ступором, мутизмом, негативизмом, восковой гибкостью, каталепсией, стереотипиями, манерностью, эхолалией, эхопраксией либо кататоническим возбуждением. В современной классификации кататония рассматривается не как патогномоничный признак шизофрении, а как самостоятельный синдром, который также встречается при аффективных, неврологических, инфекционных, метаболических и токсических состояниях.
Патогенез кататонии связывают с дисфункцией кортико-стриато-таламо-кортикальных нейронных сетей и нарушением регуляции ГАМК-, глутамат- и дофаминергической нейротрансмиссии. Для клинической диагностики необходимо выявление сочетания нескольких характерных психомоторных признаков, сохраняющихся вне обычной произвольной реакции пациента. Особенно важны обездвиженность при сохранённом бодрствовании, активное или пассивное сопротивление инструкциям, длительное удержание приданной позы и бесцельная двигательная активность.
Аура, фуги, амбулаторный автоматизм, абсансы и фокальные моторные припадки преимущественно относятся к эпилептическим феноменам. Они обычно имеют внезапное начало, кратковременное стереотипное течение, нарушение сознания различной глубины и нередко сопровождаются характерными изменениями на электроэнцефалограмме. В отличие от них кататонические симптомы чаще сохраняются длительно, образуют целостный психомоторный синдром и оцениваются в контексте психотических, аффективных или соматоневрологических проявлений.
| Синдром или состояние | Основные проявления | Ключевые дифференциальные признаки |
|---|---|---|
| Кататонический ступор | Обездвиженность, мутизм, негативизм, каталепсия, восковая гибкость | Сознание может быть сохранено; симптомы продолжаются часами или сутками |
| Кататоническое возбуждение | Бесцельная гиперактивность, импульсивность, стереотипии, эхофеномены | Двигательная активность не зависит от внешних стимулов и не имеет продуктивной цели |
| Абсанс | Кратковременное выключение сознания, остановка деятельности, возможны автоматизмы | Длительность обычно несколько секунд; характерны генерализованные разряды на ЭЭГ |
| Фокальный приступ с автоматизмами | Нарушение осознанности, повторяющиеся движения, амнезия эпизода | Внезапное начало, стереотипность и ограниченная продолжительность приступа |
| Джексоновский приступ | Последовательные клонические сокращения мышц одной области тела | Соматотопическое распространение судорог при обычно сохранённом сознании |
| Психогенная неподвижность | Снижение активности, демонстративное или ситуационно обусловленное поведение | Связь с психологическим фактором, отсутствие устойчивого комплекса кататонических признаков |
| Делирий с гипоактивностью | Заторможенность, дезориентация, колебания внимания и уровня бодрствования | Нарушение внимания и сознания, суточные колебания, соматическая причина |
Кататония требует неотложной оценки, поскольку отказ от пищи и жидкости, неподвижность, гипертермия и вегетативная нестабильность могут приводить к тяжёлым осложнениям. Первой линией лечения обычно служат бензодиазепины, прежде всего лоразепам; при недостаточном эффекте или злокачественном течении применяется электросудорожная терапия. Одновременно необходимо исключить эпилептический статус, нейроинфекцию, метаболические расстройства, интоксикацию и злокачественный нейролептический синдром. Назначение антипсихотиков при активной кататонии требует осторожности из-за риска ухудшения состояния.