2) мезолимбической
3) тубероинфундибулярной
4) мезокортикальной
Экстрапирамидные побочные эффекты антипсихотиков возникают преимущественно при блокаде D2-рецепторов в нигростриальной системе — дофаминергическом пути от чёрной субстанции к полосатому телу, регулирующему двигательную активность через базальные ганглии. Снижение дофаминергической передачи нарушает баланс между дофамином и ацетилхолином в стриатуме, что приводит к лекарственному паркинсонизму, мышечной ригидности, брадикинезии и тремору. При раннем развитии двигательных нарушений также возможны острая дистония и акатизия.
К поздним экстрапирамидным осложнениям относится поздняя дискинезия — непроизвольные хореоатетоидные движения, чаще орофациальной локализации, возникающие обычно после длительной терапии. Одним из предполагаемых механизмов считается компенсаторная гиперчувствительность и повышение плотности D2-рецепторов при хронической блокаде. Риск выше при применении сильных D2-антагонистов, более высоких дозах и длительном лечении; атипичные антипсихотики в среднем вызывают такие реакции реже, но не исключают их полностью.
| Дофаминергический путь | Последствие блокады D2-рецепторов | Основные клинические проявления |
|---|---|---|
| Нигростриальный | Снижение дофаминергической передачи в базальных ганглиях | Острые и поздние экстрапирамидные расстройства: дистония, акатизия, паркинсонизм, поздняя дискинезия |
| Мезолимбический | Подавление патологически повышенной дофаминергической активности | Уменьшение позитивной психотической симптоматики: бреда, галлюцинаций, поведенческой дезорганизации |
| Мезокортикальный | Дополнительное уменьшение дофаминергической активности в префронтальной коре | Возможное усиление негативных и когнитивных нарушений: апатии, алогии, снижения инициативы и внимания |
| Тубероинфундибулярный | Устранение дофаминергического торможения секреции пролактина | Гиперпролактинемия, галакторея, аменорея, сексуальная дисфункция, гинекомастия |
| Временная характеристика двигательных реакций | Зависит от продолжительности и адаптации рецепторной системы | Дистония — часы или дни; акатизия и паркинсонизм — дни или недели; поздняя дискинезия — месяцы или годы |
Для оценки лекарственного паркинсонизма учитывают симметричность симптомов и связь их появления с началом или повышением дозы антипсихотика; позднюю дискинезию дополнительно оценивают по шкале AIMS. При возникновении экстрапирамидных реакций рассматривают снижение дозы, замену препарата на средство с меньшим риском и симптоматическую терапию с учётом типа нарушения. Антихолинергические препараты могут применяться при острой дистонии и паркинсонизме, но способны ухудшать позднюю дискинезию и когнитивные функции. Акатизия требует дифференциации с тревогой и психомоторным возбуждением, поскольку тактика лечения различается.