2) селективными ингибиторами обратного захвата серотонина
3) трициклическими антидепрессантами (+)
4) селективными ингибиторами обратного захвата серотонина и норадреналина
Ортостатическая гипотензия чаще развивается на фоне терапии трициклическими антидепрессантами (ТЦА), особенно амитриптилином, имипрамином и кломипрамином. Основной механизм связан с блокадой периферических α1-адренорецепторов: при переходе в вертикальное положение недостаточно повышается сосудистое сопротивление, поэтому уменьшаются венозный возврат и сердечный выброс. Дополнительный вклад вносят М-холиноблокирующее действие, седация, нарушение компенсаторных вегетативных реакций и возможная дегидратация.
Ортостатическая гипотензия диагностируется при устойчивом снижении систолического артериального давления не менее чем на 20 мм рт. ст. или диастолического не менее чем на 10 мм рт. ст. в течение 3 минут после перехода из положения лёжа в положение стоя. Клинически она проявляется головокружением, потемнением в глазах, слабостью, неустойчивостью, иногда пресинкопальным состоянием или обмороком. Риск особенно высок у пожилых пациентов, при гиповолемии, сердечно-сосудистых заболеваниях, вегетативной недостаточности и одновременном приёме гипотензивных средств.
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина обычно вызывают ортостатические реакции реже, хотя такой нежелательный эффект возможен. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина чаще сохраняют или повышают сосудистый тонус за счёт норадренергического компонента, а обратимый ингибитор моноаминоксидазы моклобемид обычно обладает меньшим гипотензивным потенциалом, чем ТЦА. Поэтому именно ТЦА являются наиболее характерным классом антидепрессантов, ассоциированным с ортостатической гипотензией.
| Группа препаратов | Ведущий механизм влияния на давление | Риск ортостатической гипотензии | Практические особенности |
|---|---|---|---|
| Трициклические антидепрессанты | Блокада α1-адренорецепторов, М-холиноблокада, кардиотропное действие | Высокий | Особенно характерна для амитриптилина, имипрамина и кломипрамина; необходим контроль АД и симптомов при вставании |
| Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина | Преимущественно серотонинергическое действие, без выраженной α1-адреноблокады | Низкий или умеренный | Ортостатические реакции возможны у пожилых и при сочетании с диуретиками или гипотензивными препаратами |
| Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина | Норадренергическая активация обычно поддерживает сосудистый тонус | Обычно низкий, но зависит от препарата и дозы | Возможны как повышение АД, так и гипотензия; требуется индивидуальный мониторинг |
| Обратимые ингибиторы моноаминоксидазы | Обратимое торможение метаболизма моноаминов без выраженной α1-адреноблокады | Ниже, чем у ТЦА | Для моклобемида ортостатическая гипотензия не является наиболее типичным ограничивающим эффектом |
| Нейрогенная ортостатическая гипотензия | Недостаточная симпатическая вазоконстрикция при автономной недостаточности | Зависит от основного заболевания | Характерны небольшой прирост частоты пульса при падении АД и выраженные вегетативные симптомы |
| Ненейрогенная ортостатическая гипотензия | Гиповолемия, лекарственная вазодилатация, сердечная недостаточность | Зависит от причины | Часто сопровождается более выраженным компенсаторным учащением пульса; важна коррекция провоцирующего фактора |
При назначении ТЦА следует начинать лечение с минимальной эффективной дозы и постепенно её повышать. Артериальное давление и частоту пульса оценивают в положении лёжа и после вставания, особенно в первые недели терапии. При появлении симптомов рассматривают уменьшение дозы, замену препарата и коррекцию обезвоживания или сопутствующей гипотензивной терапии. Резкое прекращение антидепрессанта без клинических показаний нежелательно из-за риска синдрома отмены.